1. CIRCULAÇÃO COLATERAL SUPERFICIAL
1.1. Circulação colateral, do ponto de vista semiológico, significa a presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele.
1.2. Em pessoas de cor branca e de pele clara e delgada (crianças, velhos, pacientes emagrecidos), pode‐se ver com certa facilidade uma rede venosa desenhada no tronco ou nos membros. Isso não é circulação colateral; trata‐se, simplesmente, do que se pode designar desenho venoso
1.3. Distinguir desenho venoso de circulação colateral é fácil na maioria das vezes: a rede visível está na topografia normal, simétrica, não é intensa, e as veias não são sinuosas.
1.4. Circulação colateral indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais (cava inferior, cava superior, tronco venoso braquicefálico, ilíacas primitivas, veia cava). Por causa desse obstáculo, o sangue se desvia para as colaterais previamente existentes, tornando‐se um caminho vicariante capaz de contornar o local ocluído, parcial ou totalmente.
1.5. A circulação colateral deve ser analisada sob os seguintes aspectos:
1.5.1. Localização
1.5.2. Direção do fluxo sanguíneo
1.5.3. Existência de frêmitos
1.6. LOCALIZAÇÃO
1.6.1. Tórax, abdome, raiz dos membros superiores, segmento cefálico, estas as regiões em que se pode encontrar circulação colateral e que serão analisadas com mais detalhes quando se descreverem os principais tipos.
1.7. DIREÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO
1.7.1. comprime‐se com as polpas digitais dos dois indicadores, colocados rentes um ao outro, um segmento da veia a ser analisada; em seguida, os dedos vão se afastando lentamente, mantida constante a pressão, de modo a deslocar a coluna sanguínea daquele segmento venoso
1.7.2. Quando os indicadores estão separados cerca de 5 a 10 cm, são imobilizados e se assegura se realmente aquele trecho da veia está exangue. Se está, executa‐se a outra parte da manobra, que consiste em retirar um dos dedos, permanecendo comprimida apenas uma extremidade. Feito isso, procura‐se observar o reenchimento daquele segmento venoso. Se ocorre o enchimento imediato da veia, significa que o sangue está fluindo no sentido do dedo que permanece fazendo a compressão. Permanecendo colapsado o segmento venoso, repete‐se a manobra, agora descomprimindo‐se a outra extremidade e verificando se houve enchimento do vaso. A manobra deve ser repetida 2 ou 3 vezes para não haver dúvida, e, ao terminá‐la, o examinador terá condições de saber em que sentido corre o sangue.
1.7.3. EXPRESSÕES DO FLUXO
1.7.3.1. Fluxo venoso abdome‐tórax
1.7.3.2. Fluxo venoso ombro‐tórax
1.7.3.3. Fluxo venoso pelve‐abdome.
2. Biotipo ou tipo morfológico
2.1. conjunto de características morfológicas apresentadas pelo indivíduo. Não confundir biotipo com altura. Conquanto haja certa correlação entre a altura e o tipo constitucional, são conceitos diferentes.
2.2. LONGILÍNEO
2.2.1. Pescoço longo e delgado Tórax afilado e chato Membros alongados com franco predomínio sobre o tronco Ângulo de Charpy menor que 90° Musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido Tendência para estatura elevada
2.3. BREVILÍNEO
2.3.1. Pescoço curto e grosso Tórax alargado e volumoso Membros curtos em relação ao tronco Ângulo de Charpy maior que 90° Musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso Tendência para baixa estatura.
2.4. MEDIOLÍNEO
2.4.1. Equilíbrio entre os membros e o tronco Desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo Ângulo de Charpy em torno de 90°
2.5. A determinação do biotipo encontra sua principal utilidade para a correta interpretação das variações anatômicas que acompanham cada tipo morfológico, pois há uma relação entre a forma exterior do corpo e a posição das vísceras.
2.5.1. a forma do coração e a localização do ictus cordis serão diferentes nos três tipos. A forma do estômago, por sua vez, está estreitamente relacionada com a morfologia externa do indivíduo,
3. Marcha
3.1. O modo de andar do paciente poderá ser de grande utilidade diagnóstica, especialmente nas afecções neurológicas.
3.2. Deve ser analisada solicitando‐se ao paciente que caminhe certa distância (acima de 5 m), descalço, de preferência com calção, com olhos abertos e fechados, indo e voltando sob a observação do examinador.
3.3. A marcha normal pode sofrer variações em relação a particularidades individuais (“cada pessoa tem seu jeito característico de andar”), ou em razão de distúrbios do aparelho locomotor.
3.4. MARCHA E ENVELHECIMENTO
3.4.1. Com o envelhecimento, a marcha também pode alterar‐se, mesmo na ausência de qualquer doença. A marcha senil caracteriza‐se por aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril. Diminuem também o balanço dos braços, o levanta‐ mento dos pés e o comprimento dos passos (marcha de peque‐ nos passos)
3.4.2. Com o envelhecimento, a marcha também pode alterar‐se, mesmo na ausência de qualquer doença. A marcha senil caracteriza‐se por aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril. Diminuem também o balanço dos braços, o levantamento dos pés e o comprimento dos passos (marcha de peque‐ nos passos)
3.4.3. ́o envelhecimento caracteriza‐se por diminuição da reserva funcional, o que predispõe o idoso a inúmeras afecções; portanto, a marcha do idoso pode estar alterada pela presença de doenças neurológicas e/ou osteo‐ musculares. Antes de rotular a marcha do paciente como “marcha senil”, é preciso afastar todas as doenças que podem alterá‐la.
4. MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
4.1. Tiques
4.1.1. aparecem em determinado grupo muscular, repetindo‐se sucessivamente. São domináveis pela vontade, e podem ser funcionais ou orgânicos.
4.1.2. SIMPLES
4.1.2.1. envolvem grupos musculares isolados
4.1.2.2. piscamentos
4.1.2.3. abertura da boca e pescoço para os lados e para trás
4.1.2.4. elevação dos ombros ou fechamento dos punhos
4.1.3. COMPLEXOS
4.1.3.1. padrões elaborados de movimento
4.1.3.2. contrações faciais bizarras
4.1.3.3. desvios oculares
4.1.3.4. dar pequenos pulos durante a marcha,
4.1.3.5. tocar ou cheirar objetos
4.1.3.6. gesticulação obscena
4.1.4. TIQUES VOCAIS
4.1.4.1. SIMPLES
4.1.4.1.1. grunhidos,
4.1.4.1.2. estalos com lábios ou língua
4.1.4.1.3. ato de limpar a garganta
4.1.4.2. COMPLEXOS
4.1.4.2.1. abrangem palavras ou fragmentos de palavras
4.1.4.2.2. frases curtas
4.1.4.2.3. elementos musicais
4.1.4.2.4. repetição da última palavra ouvida do interlocutor ou repetição da última palavra emitida pelo próprio paciente
4.2. Convulsões
4.2.1. movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo.
4.2.2. TÔNICAS
4.2.2.1. caracterizam‐se por serem mantidas permanentes e imobilizarem as articulações
4.2.3. CLÔNICAS
4.2.3.1. são rítmicas, alternando‐se contrações e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rápido
4.2.4. TÔNICO-CLÔNICAS
4.2.4.1. esse tipo soma as características de ambas.
4.2.5. CONDIÇÕES CLÍNICAS
4.2.5.1. descargas bioelétricas originadas em alguma área cerebral com imediata estimulação motora.
4.2.6. EXEMPLOS
4.2.6.1. várias formas de epilepsia (grande mal, pequeno mal, psicomotora, Bravais‐jacksoniana)
4.2.6.2. tétano
4.2.6.3. estados hipoglicêmicos
4.2.6.4. intoxicações exógenas (álcool, estricnina, inseticidas)
4.2.6.5. tumores cerebrais
4.2.6.6. meningites
4.2.6.7. síndrome de Adams‐Stokes
4.2.6.8. episódios febris em crianças
4.3. Tetania
4.3.1. crises exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés, por isso denominadas “espasmos carpopodais”.
4.3.2. pode ocorrer independentemente de qualquer manobra; porém, às vezes, é necessário usar um artifício para desencadeá‐la, o que é feito com uma compressão do braço com o manguito do esfigmomanômetro
4.3.3. A compressão adequada corresponde a um nível pressórico intermediário entre a máxima e a mínima, ou seja, se a pressão arterial do paciente é de 140/90 mmHg, insufla‐se o manguito até 110 mmHg durante 10 min, ao fim dos quais poderá aparecer um movimento involuntário naquela extremidade, o qual nada mais é do que um “espasmo carpal”. É chamado “mão de parteiro”, e o fenômeno em sua totalidade recebe a designação de sinal de Trousseau
4.3.4. ocorre nas hipocalcemias (p. ex., hipoparatireoidismo) e na alcalose respiratória por hiperventilação.
5. Edema
5.1. excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células.
5.2. Pode ocorrer em qual‐ quer sítio do organismo, mas o mais importante para a semiologia é o edema cutâneo, ou seja, a infiltração de líquido no espaço intersticial dos tecidos que constituem a pele e a tela celular subcutânea.
5.3. A investigação semiológica do edema tem início na anamnese, quando se indaga sobre tempo de duração, localização e evolução.
5.4. EXAME FÍSICO
5.4.1. localização e distribuição
5.4.2. consistência
5.4.3. intensidade
5.4.4. elasticidade
5.4.5. temperatura, sensibilidade e alterações da pele subadjacente
5.5. PRINCIPAIS CAUSAS DE EDEMA
5.5.1. Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica Pielonefrite Insuficiência cardíaca Cirrose hepática Hepatite crônica Desnutrição proteica Fenômenos angioneuróticos (edema alérgico) Gravidez Toxemia gravídica Obesidade Hipotireoidismo Medicamentos (corticosteroides, anti‐inflamatórios, anta‐ gonistas do cálcio).
5.6. a retenção de sódio e água constitui fator importante em todo edema generalizado.
5.7. EDEMA LOCALIZADO
5.7.1. Varizes Flebites e trombose venosa Processos inflamatórios Afecções dos linfáticos Postura.