1. Vocabulário
1.1. Anamnese
1.1.1. do grego anamnesis, significa recordar. Conjunto de informações obtidas com o próprio cliente e/ou familiares sobre sua história, estado de saúde, doença.
1.2. Deliberado
1.2.1. tomar uma decisão após a reflexão, análise.
1.3. Inferir
1.3.1. fazer inferência sobre, concluir, deduzir algo.
2. Resolução COFEN no 358/2009 art. 2, p. 2
2.1. coleta de dados ou histórico de enfermagem
2.2. “finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença”.
2.3. entrevista (anamnese)
2.4. exame físico
2.5. Alfaro-LeFevre (2005) - Investigação
2.5.1. coleta de dados
2.5.2. validação dos dados
2.5.2.1. consiste em assegurar que os dados são precisos, ou seja, verifica-se se a informação coletada é verídica,
2.5.3. agrupamento dos dados
2.5.3.1. é um princípio do pensamento crítico que favorece sua capacidade de ter uma visão clara da situação de saúde”.
2.5.3.1.1. agrupar as “pistas”, “as necessidades” e /ou “os problemas e as alterações” levantados na coleta de dados e no exame físico em grupos relacionados para identificar os aspectos da situação de saúde.
2.5.3.1.2. uso segue de acordo com o protocolo da instituição ou de acordo com as preferências do profissional.
2.5.3.1.3. Modelos holísticos de agrupamento de dados
2.5.4. identificação de padrões
2.5.4.1. as primeiras impressões dos padrões de funcionamento humano.
2.5.4.1.1. o enfermeiro decide o que é relevante e direciona a investigação para obtenção de mais informações pertinentes, procurando os fatores que podem contribuir para a criação do padrão.
2.5.5. comunicação e registros dos dados
2.5.5.1. a equipe multidisciplinar seja comunicada de todos os dados anormais ou significativos para ter conhecimento da situação do cliente e garantir detecção precoce dos problemas.
2.5.5.1.1. O registo de dados no momento oportuno, segundo Alfaro- LeFevre (2005), promove uma continuidade da assistência, exatidão das anotações e subsidia o pensamento e o raciocínio crítico.
2.5.5.1.2. o que comunicar? Comunique tudo com suspeita de anormalidade. Ex.: temperatura, pressão alta, frequência cardíaca.
2.5.5.1.3. E não se esqueça de registrar no prontuário do paciente as informações significativas, principalmente registrar tudo o que você comunicar.
2.6. Investigar
2.6.1. é um processo contínuo, deliberado e sistemático
2.6.2. Desde o primeiro contato com o cliente até a sua alta, a enfermagem coleta informações pertinentes ao seu processo saúde e doença.
3. coleta de dados
3.1. Dados diretos
3.1.1. são as informações coletadas diretamente com o cliente, como nome, idade, queixas, aferição de sinais vitais, padrão alimentar, sono, entre outros, realizado através de entrevista e exame físico.
3.2. Dados indiretos
3.2.1. são as informações obtidas a partir de outras fontes, como familiares, prontuários do cliente, resultados de exames, outros profissionais de saúde, entre outras fontes.
3.3. objetivo
3.3.1. levantar a situação de saúde do cliente, suas características gerais, hábitos, vícios, sua percepção sobre a doença;
3.3.2. identificar os sinais e os sintomas de alterações fisiológicas, emocionais, mentais, espirituais e sociais;
3.3.3. rastrear as demandas de cuidado da enfermagem
3.3.4. proporcionar subsídios para a tomada de decisão quanto às condutas de enfermagem
3.4. instrumentos investigativos padronizados
3.4.1. 1o as necessidades e os problemas comumente encontrados são diferentes e específicos, por exemplo, um instrumento para investigar um adulto é diferente para investigar uma criança;
3.4.2. 2o o modelo ou a teoria de enfermagem adotada pela instituição, como Padrões Funcionais de Saúde (Gordon) ou Necessidades Humanas Básicas de Maslow;
3.4.3. 3o padrões de cuidado para investigação conforme legislação e/ou associações.
3.5. dados essenciais
3.5.1. qual é a situação atual do problema?
3.5.2. Comparados aos dados iniciais, as informações indicam melhora, piora ou está da mesma forma?
3.5.3. Quais são os fatores colaboradores do problema e o que tem sido feito em relação a eles?
3.5.4. Qual é a perspectiva do cliente quanto ao atual estado de saúde?
4. Exemplificando
4.1. “Cliente queixa-se de mal-estar, relata sensação de coração disparado” (dados subjetivos), na investigação, você verifica PA: 140 x 90 mmHg, pulso 150 bpm, regulares e fortes (dados objetivos). Os dados objetivos oferecem suporte para os dados subjetivos; o primeiro é de natureza mais explicativa e o segundo de complementariedade. Nesse caso, há necessidade de mais investigação para entendermos a situação de saúde desse cliente.
4.1.1. Prepare Product Evaluation
4.1.2. Conduct Product Evaluation
4.1.3. Initiate Maintenance Process