1. Inibidores não seletivos de recaptura de monoaminas (ADTs)
1.1. MECANISMO DE AÇÃO
1.1.1. Em nível pré-sináptico é o bloqueio de recaptura de monoaminas, principalmente norepinefrina (NE) e serotonina (5-HT), em menor proporção dopamina (DA).
1.1.1.1. Em nível pós-sináptica varia de acordo com o sistema neurotransmissor envolvido e geralmente é responsável pelos efeitos colaterais
1.2. FARMACOCINÉTICA
1.2.1. São bem absorvidos completamente pelo trato gastrintestinal, metabolizados em grande parte (55% a 80%) pelo efeito de primeira passagem, o pico plasmático é atingido mais rapidamente (1 a 3 horas) por aminas terciárias do que com aminas secundárias (desipramina e nortriptilina) que levam 4 a 8 horas para atingi-lo.
1.2.1.1. São altamente lipofílicos, concentrando-se principalmente no miocárdio e em tecidos cerebrais, se ligam a proteínas plasmáticas e sofrem metabolismo primariamente hepático
1.2.1.1.1. VA vida média de eliminação varia ( por exemplo, imipramina de 4 a 34 horas, amitriptilina de 10 a 46, clomipramina de 17 a 37 e nortriptilina de 13 a 88) e o estado de equilíbrio é atingido em cerca de 5 dias. A farmacocinética pode variar entre os sexos e a concentração pode diminuir antes da menstruação.
1.3. EFEITOS COLATERAIS
1.3.1. Anticolinérgicos: associados ao bloqueio muscarínico, são os mais freqüentes e sua intensidade declina com o passar do tempo ou redução do antidepressivo. São eles: boca seca, visão turva, obstipação e retenção urinária
1.3.1.1. Neurológicos: tremores de mãos, sedação, latência para lembrar, mioclonias, parestesias, dificuldade para encontrar palavras e gagueira, agitação e hiperestimulação paradoxal, estados confusionais podem ocorrer em idosos, raramente convulsões, movimentos coreoatetóides e acatisia.
1.3.1.1.1. Cardiovasculares: aumento da freqüência cardíaca, achatamento da onda T, raramente prolongamento do intervalo PR e aumento do complexo QRS, hipotensão postural.
1.4. EXEMPLOS
1.4.1. Inibição mista de recaptura de 5-HT/NE imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina, maprotilina.
1.5. CUIDADOS
1.5.1. Durante a gestação é preciso evitar no primeiro trimestre, por possuir substâncias causadoras do efeito adverso.
1.5.1.1. nas lactentes a maprotilina de ver evitada pela sua meia-vida longa.
1.5.1.1.1. Cuidados com as contra-indicações do medicamento; com a interrupção abrupta que pode cauar a Síndrome de abstinência ou de descontinuação; Intoxicação (superdosagem) causada pelo alto uso.
2. Inibidores seletivos de recapturade serotonina (ISRS)
2.1. MECANISMOS DE AÇÃO
2.1.1. Os ISRSs, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina são o resultado de pesquisa racional para encontrar medicamentos tão eficazes quanto os ADTs, mas com poucos problemas de tolerabilidade e segurança.
2.1.1.1. Os ISRSs inibem de forma potente e seletiva a recaptação de serotonina, resultando em potencialização da neurotransmissão serotonérgica.
2.2. FARMACOCINÉTICA
2.2.1. ISRSs diminuem seu metabolismo por ação inibitória dose-dependente das isoenzimas do citocromo P450 (CYP), o que significa que aumentos na dose administrada de fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina levam a aumentos desproporcionais nos níveis plasmáticos, meias-vidas e possivelmente efeitos colaterais.
2.2.1.1. São rapidamente absorvidos, sofrem menos efeito do metabolismo de primeira passagem, se ligam fortemente a proteínas plasmáticas, todos (em menor proporção fluvoxamina) deslocam outras drogas da ligação proteica, aumentando seu nível plasmático.
2.2.1.1.1. Metabolizados primariamente pelo fígado, todos os ISRSs afetam as enzimas metabolizadoras do citocromo P-450 (em menor proporção sertralina) e podem comprometer o metabolismo de outras drogas metabolizadas por este sistema.
2.3. EFEITOS COLATERAIS
2.3.1. Gastrintestinais: os efeitos anticolinérgicos da paroxetina podem levar a maior incidência de obstipação intestinal em detrimento de diarréia; por outro lado, alguns estudos sugerem maior incidência de diarréia com a sertralina em relação à fluoxetina, e citalopram.
2.3.1.1. Reações dermatológicas: mais freqüentes com a fluoxetina .Freqüentemente aparecem na forma de urticária, que pode estar acompanhada por febre, artralgia e eosinofilia.
2.3.1.1.1. Efeitos psiquiátricos: a fluoxetina parece estar mais relacionada ao aparecimento de efeitos colaterais como agitação, insônia, ansiedade, ciclagem para a mania e nervosismo.
2.4. EXEMPLOS
2.4.1. fluoxetina, paroxetina sertralina, citalopram fluvoxamina.
2.5. CUIDADOS
2.5.1. Uso na gestação: Foi relatada maior incidência de partos prematuros com o uso de ISRSs no terceiro trimestre de gestação.
2.5.1.1. Sintomas de abstinência em neonatos, tais como tremores, irritabilidade, inquietação e nervosismo puderam ser observados (no caso da fluoxetina estão relacionados a níveis plasmáticos de fluoxetina e norfluoxetina).
2.5.1.1.1. A fluoxetina e o citalopram são distribuídospara o leite materno em níveis terapêuticos e seu uso em lactantes não é recomendado. O lactente pode receber até 17% da dose materna de fluoxetina.
3. Inibidores seletivos de recaptura de 5-HT/NE (ISRSN)
3.1. MECANISMO DE AÇÃO
3.1.1. A venlafaxina e seu metabólito ativo O-desmetilvenlafaxina (ODV) são inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSNs), e apresentam fraca atividade como inibidores da recaptação de dopamina (clinicamente significativo apenas com doses elevadas).
3.1.1.1. A potência da inibição de recaptura de serotonina é algo superior à de recaptura de noradrenalina, ocorrendo em doses inferiores.
3.1.1.1.1. Alteram a sensibilidade de receptores beta-adrenérgicos após dose única, diferente de outros antidepressivos que levam à dessensibilização desses receptores após doses repetidas.
3.2. FARMACOCINÉTICA
3.2.1. A venlafaxina é rapidamente absorvida, sua biodisponibinidade é de 45%, e a ingestão com alimentos retarda, porém não compromete sua absorção
3.2.1.1. A liberação da venlafaxina da formulação de liberação prolongada (XR) é controlada pela membrana e independe do pH. Embora a absorção da formulação de liberação prolongada ocorra em ritmo mais lento e em concentrações plasmáticas inferiores, o total absorvido é o mesmO.
3.2.1.1.1. A venlafaxina sofre metabolização hepática com importante efeito de primeira passagem.
3.3. EFEITOS COLATERAIS
3.3.1. Os mais freqüentemente relatados com o uso da venlafaxina são: náuseas, tonturas, sonolência; com doses acima de 225 mg/dia podem aparecer sintomas como hipertensão, sudorese abundante, tremores.
3.3.1.1. Os efeitos colaterais na esfera sexual aparentam ser dose-dependentes e parece não haver desenvolvimento de tolerância. Podem ser relatados diminuição da libido, anorgasmia, retardo ejaculatório e impotência.
3.4. EXEMPLOS
3.4.1. venlafaxina duloxetina.
3.5. CUIDADOS
3.5.1. O uso em pacientes com doenças cardiovasculaes e hipertensão deve ser bem avaliado, uma vez que a indução de elevação nos níveis da pressão arterial ou a hipotensão postural podem agravar condições pré-existentes.
3.5.1.1. venlafaxina está alterado em pacientes com comprometimento hepático e deve-se considerar redução nas doses em até 50% no caso de comprometimento hepático grave ou moderado.
3.5.1.1.1. excreção da venlafaxina pode ser alterada em pacientes com comprometimento renal.
4. Inibidores de recaptura de 5-HT e antagonistas ALFA-2 (IRSA)
4.1. MECANISMO DE AÇÃO NEFAZODONA
4.1.1. O mecanismo de ação da nefazodona se dá por meio da inibição da captação neuronal de serotonina e noradrenalina. É antagonista de receptores 5-HT2 e de receptores alfa-1 adrenérgicos.
4.1.1.1. A administração crônica de nefazodona leva à dessensibilização de receptores 5-HT2a, porém não de receptores beta-adrenérgicos, sugerindo que não iniba a captação de noradrenalina in vivo.
4.2. FARMACOCINÉTICA
4.2.1. A nefazodona é absorvida rapidamente; a ingestão com alimentos retarda a absorção e reduz a biodisponibilidade em cerca de 20%.
4.2.1.1. A biotransformação hepática fornece três metabólitos ativos identificados: a hidroxinefazodona (OH-NEF), que tem perfil farmacológico semelhante ao da nefazodona; a triazolodiona, com perfil similar, porém menor afinidade pelo receptor 5- HT2a; e a meta-clorofenilpiperazina (mCPP),
4.2.1.1.1. A meia-vida da nefazodona é dose-dependente e varia de duas a quatro horas; os picos plasmáticos são atingidos em cerca de uma hora e o estado de equilíbrio em cinco dias.
4.3. EFEITOS COLATERAIS
4.3.1. Os efeitos colaterais de relevância clínica mais freqüentemente relatados são: cefaléia, boca seca, sonolência, náuseas, obstipação intestinal e ataxia; também foram relatados turvação de visão, dispepsia, fraqueza e “rash” cutâneo.
4.3.1.1. efeitos cardiovasculares da nefazodona descritos em estudos realizados na fase anterior a comercialização incluem a queda nos níveis de pressão arterial, hipotensão postural e bradicardia.
4.3.1.1.1. Intoxicação: Os sintomas agudos da intoxicação pela nefazodona incluem hipotensão, náuseas, vômitos e sonolência excessiva.
4.4. EXEMPLOS
4.4.1. Nefazadona
4.5. CUIDADOS
4.5.1. Orienta-se evitar seu uso no primeiro trimestre de gravidez. Não é conhecida a distribuição da nefazodona e seus metabólitos no leite materno.
4.5.1.1. em função dos efeitos cardiovasculares da nefazodona, recomenda-se cautela nestes pacientes.
4.5.1.1.1. Uso em idosos: Deve-se monitorar a ação no SNC e anticolinérgica, tendo cuidado com a interação de outros medicamentos com ação semelhante devido ao risco de efeito somatório (confusão, desorientação, delirium).
4.6. MECANISMO DE AÇÃO TRAZADONA
4.6.1. envolve a inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina.
4.6.1.1. Apresenta atividade antagonista de receptores alfa-1-adrenérgicos e anti histamínicos, mais relacionadas aos seus efeitos colaterais.
4.6.1.1.1. O metabólito ativo mCPP também apresenta algum grau de atividade serotonérgica póssináptica.
4.7. FARMACOCINÉTICA
4.7.1. A trazodona é bem absorvida pelo trato gastrintestinal e se ingerida às refeições, ou imediatamente após , pode haver aumento na quantidade absorvida, redução na concentração máxima e aumento no tempo necessário para atingir pico plasmático.
4.7.1.1. Em geral os picos plasmáticos são atingidos em duas horas. Apresenta alta ligação proteica e sofre hidroxilação hepática. Sua meia-vida é de 6 a 11 horas. A eliminação é renal.
4.8. EFEITOS COLATERAIS
4.8.1. mais freqüentes da trazodona são: sedação, hipotensão ortostática, tonturas, cefaléia, náuseas, boca seca. Reações alérgicas e irritação gástrica podem aparecer.
4.8.1.1. Outras disfunções sexuais também podem aparecer.
4.9. EXEMPLOS
4.9.1. Trazadona
4.10. CUIDADOS
4.10.1. Na gestação está contra-indicado; estudos animais associam o uso de trazodona a malformações fetais.
4.10.1.1. É excretada no leite materno e o aleitamento é contra-indicado.
4.10.1.1.1. Em pacientes com comprometimento hepático e/ou renal seu uso deve ser feito com cautela.
5. Inibidores seletivos de recaptura de NE (ISRN)
5.1. MECANISMO DE AÇÃO
5.1.1. É o primeiro composto comercializado de uma nova classe de antidepressivos – inibidores da recaptação de noradrenalina
5.1.1.1. Apresenta atividade seletiva sobre a recaptação de noradrenalina, com atividade antagonista alfa-2.
5.1.1.1.1. Não possui efeitos significativos sobre receptores colinérgicos, histamínicos, alfa- 1-adrenérgicos, ou na inibição da monoaminoxidase.
5.2. FARMACOCINÉTICA
5.2.1. é absorvida pelo trato gastrintestinal, apresenta alta ligação à glicoproteína alfa-1 plasmática. Atinge pico plasmático em 1,5 a 2,5 horas.
5.2.1.1. Não interage com Isoenzimas do sistema citocromo P450. Sua meia-vida é de cerca de 12 a 13 horas e a eliminação se dá pela urina.
5.3. EFEITOS COLATERAIS
5.3.1. taquicardia, impotência, hesitação ou retenção urinária, insônia, sudorese excessiva, obstipação intestinal, boca seca.
5.3.1.1. Em geral estes efeitos têm intensidade moderada mesmo em doses acima de 8 mg/dia.
5.4. EXEMPLOS
5.4.1. reboxetina viloxazina
5.5. CUIDADOS
5.5.1. Em pacientes cardiovasculares a reboxetina pode levar a um aumento de freqüência cardíaca e a um leve decréscimo na pressão arterial.
5.5.1.1. Em pacientes com hipertrofia prostática podem sentir-se especialmente incomodados pela retenção urinária.
5.5.1.1.1. A meia-vida prolongada requer ajuste de doses, ainda sem diretrizes definidas. A extensa metabolização hepática sofrida pela reboxetina sugere a necessidade de ajustes de doses em pacientes hepatopatas,
6. Inibidores seletivos de recaptura de DA (ISRD)
6.1. MECANISMO DE AÇÃO
6.1.1. se dá através de sua atividade noradrenérgica e dopaminérgica. Aumenta a liberação de noradrenalina corpórea15 e é um fraco inibidor in vitro da captação neuronal de noradrenalina e de dopamina,9 porém de relevância farmacológica.
6.1.1.1. não inibe a monoaminoxidase e tem pouca afinidade pelo sistema serotonérgico. Também não interage com receptores histamínicos e colinérgicos.
6.2. FARMACOCINÉTICA
6.2.1. É rapidamente absorvido pelo trato intestinal, porém o metabolismo pré-sistêmico elevado diminui sua biodisponibilidade.
6.2.1.1. O bupropion e o hidroxibupropion apresentam alta ligação proteica. O bupropion cruza rapidamente a barreira hematoencefálica e a placenta, sendo distribuído no leite materno.
6.2.1.1.1. É extensivamente metabolizado (inclusive metabolização pré-sistêmica) e três de seus metabólitos apresentam alguma atividade.
6.3. EFEITOS COLATERAIS
6.3.1. O mais freqüentemente observados são agitação, ansiedade, rash cutâneo, diminuição do apetite, boca seca e obstipação intestinal.
6.3.1.1. o aumento do risco de indução de convulsões é maior que o de outros antidepressivos, e mais freqüente com doses elevadas.
6.4. EXEMPLOS
6.4.1. amineptina, bupropion minaprina.
6.5. CUIDADOS
6.5.1. Por passar rapidamente à placenta, Seu uso na gestação não é recomendado.
6.5.1.1. O bupropion é distribuído para o leite materno, oferecendo risco potencial (como convulsões, por exemplo) para o lactente.
6.5.1.1.1. Em pacientes com história de traumatismo craniano, tumores cerebrais, quadros cerebrais orgânicos ou alterações eletroencefalográficas, o uso do bupropion não é recomendado.
7. Antagonistas de alfa-2 adrenorreceptores
7.1. MECANISMOS DE AÇÃO
7.1.1. Se dá através do aumento da atividade noradrenérgica e serotonérgica central. A mirtazapina é um antagonista de auto e hetero-receptores alfa-2 adrenérgicos présinápticos e antagonista 5-HT2 e 5-HT3 pós-sináptico.
7.1.1.1. Apresenta fraca afinidade pelos receptores 5-HT1a e 5-HT1b póssinápticos. Sua afinidade pelos receptores histamínicos H1 explica o efeito sedativo. Apresenta fraca atividade por receptores muscarínicos e dopaminérgicos.
7.2. FARMACOCINÉTICA
7.2.1. É bem absorvida pelo trato gastrintestinal, porém devido ao metabolismo de primeira passagem sua biodisponibilidade é de 50%. Apresenta alta ligação a proteínas plasmáticas (85%).
7.2.1.1. Os picos plasmáticos são atingidos em cerca de duas horas e o estado de equilíbrio em cinco dias, apresentando relação linear com a dose ingerida.
7.2.1.1.1. A mirtazapina sofre metabolização hepática, principalmente desmetilação e hidroxilação seguida de conjugação ao ácido glucurônico. Seus metabólitos são ativos, encontrados em níveis baixos.
7.3. EFEITOS COLATERAIS
7.3.1. Os mais freqüentemente relatados são: sedação excessiva, ganho de peso (principalmente com o uso de doses baixas), boca seca, edema, obstipação intestinal, dispnéia.
7.3.1.1. Sugere-se que a mirtazapina seja suspensa em pacientes que apresentarem febre ou outros sinais de infecção e tiverem baixa contagem de leucócitos.
7.3.1.1.1. Os sinais e sintomas presentes em casos de intoxicação por mirtazapina incluem desorientação, tonturas, comprometimento de memória, taquicardia, sedação excessiva
7.4. EXEMPLOS
7.5. CUIDADOS
7.5.1. Sugere-se evitar o uso na gestação. Não se sabe se a mirtazapina é distribuída para o leite materno. A diminuição da eliminação da mirtazapina em idosos (40% entre homens e 10% entre mulheres) e a diminuição da função renal podem exigir ajustes de dose.
7.5.1.1. Pacientes com comprometimento da função hepática apresentam diminuição de 30% da depuração após ingestão de dose única de 15mg.
7.5.1.1.1. Recomenda-se iniciar com 7,5mg ao dia e aumentar a dose para 15mg em uma a duas semanas dependendo da resposta e dos efeitos colaterais e monitorar sedação e efeito anticolinérgico.
8. Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
8.1. MECANISMO DE AÇÃO
8.1.1. Sabe-se que a atividade da enzima monoaminoxidase (MAO) está inibida. Os subtipos da MAO, A e B, estão envolvidos no metabolismo de serotonina, noradrenalina e dopamina. Isocarboxazida, fenelzina e tranilcipromina são IMAOs não seletivos que se ligam de forma irreversível às MAOs.
8.1.1.1. A redução na atividade da MAO resulta em aumento na concentração desses neurotransmissores nos locais de armazenamento no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso simpático.
8.2. FARMACOCINÉTICA
8.2.1. Os IMAOs são bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, sofrem biotransformação hepática rápida por oxidação e possivelmente têm metabólitos ativos. O início de ação se dá entre 7 a 10 dias com doses apropriadas em alguns pacientes, mas pode levar de 4 a 8 semanas para atingir o efeito terapêutico pleno.
8.2.1.1. O pico de concentração plasmática é de 3 a 5 horas para isocarboxazida, 2 a 4 para fenelzina e 1 a 3,5 para tranilcipromina. Em média são necessários 10 dias para que a atividade da MAO se recupere, já que em 5 a 10 dias os IMAOs irreversíveis inibem as MAOs A e B de forma permanente.
8.3. EFEITOS COLATERAIS
8.3.1. Necessidade de atenção médica Freqüentes: hipotensão ortostática grave, dividir ou reduzir as doses quando necessário.
8.3.1.1. Necessidade de atenção médica se persistirem Menos freqüentes: efeito anticolinérgico, síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético; visão turva; estimulação do SNC; disfunção sexual; sonolência; cefaléia leve sem aumento da pressão arterial;
8.3.1.1.1. Também aumento de apetite e peso relacionado à fissura por carboidratos; aumento da sudorese; hipotensão ortostática; vertigens, tontura, cansaço ou fraqueza leve; abalos musculares ou tremores
8.4. EXEMPLOS
8.4.1. Não seletivos e Irreversíveis: iproniazida isocarboxazida, tranilcipromina, fenelzina
8.5. CUIDADOS
8.5.1. CUIDADOS PARA PACIENTES TOMANDO PARNATEâ OU STELAPARâ (No 1 ou No 2) OU NARDILâ. São medicamentos para o tratamento de episódios depressivos e de ansiedade. Seu efeito terapêutico depende da inibição de uma enzima chamada monoaminooxidase
8.5.1.1. Junta-los com o álcool pode causar crises hipertensivas com bebidas ricas em tiramina
8.5.1.1.1. Cuidado com suplementações que contenham tirosina