1. FASE INFLAMATÓRIA
1.1. Primeira fase do processo de cicatrização
1.2. Duração: 24h - 48h até duas semanas
1.3. Homeostase
1.3.1. Coagulação
1.3.1.1. Coágulo de fibrina
1.3.1.1.1. Colágeno fibrilar e fibronectina
1.3.1.2. Exposição à matriz extra-celular (MEC)
1.3.1.2.1. Mediadores vasoativos
1.3.1.2.2. Proteínas de adesão
1.3.1.2.3. Ativação de enzimas
1.3.1.3. Cascata de coagulação
1.3.1.3.1. Via intrínseca
1.3.1.3.2. Via extrínseca
1.4. Influxo de leucócitos
1.4.1. Neutrófilos
1.4.1.1. Recrutados por mastócitos na homeostase
1.4.1.1.1. Promovem lise e fagocitose de bactérias e proteínas no leito da ferida
1.4.1.1.2. Liberação de proteases (colagenase e elastase)
1.4.2. Monócitos
1.4.2.1. Recrutamento prolongado por quimiocina do Monócito-1
1.4.3. Macrófagos
1.4.3.1. Lise e fagocitose
1.4.3.2. Indução da angiogênese e formação do tecido de granulação
1.4.3.3. Liberação de fatores de crescimento
1.4.3.3.1. PDGF, TGF-α, TGF-β, fator de crescimento dos fibroblastos (FGF) e fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF)
1.4.3.4. Migração celular e síntese da MEC
1.4.3.5. Transição entre a inflamação e a fase proliferativa
2. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
2.1. Primeira Intenção
2.1.1. Bordas apostas ou aproximadas
2.1.2. Perda mínima de tecido
2.1.3. Ausência de infecção
2.1.4. Pouco edema
2.2. Segunda Intenção
2.2.1. Grande perda de tecido
2.2.2. Presença ou não de infecção
2.2.3. Feridas abertas
2.3. Terceira Intenção
2.3.1. Aproximação das margens da ferida após o tratamento aberto inicial
2.3.2. Usualmente há infecção
3. FAT0RES INTERVENIENTES
3.1. Infecção
3.1.1. Contagem bacteriana >10*5 microorganismos/g de tecido
3.1.2. Estreptococo B-hemolítico
3.2. Idade avançada
3.2.1. Tecidos menos flexíveis
3.2.2. Diminuição do colágeno
3.3. Hiperatividade
3.3.1. Dificulta aproximação das bordas
3.4. Alteração do fluxo sanguíneo/ Falha na oxigenação dos tecidos
3.4.1. Afetam distribuição de nutrientes
3.4.2. Comprometem o transporte de células de defesa
3.5. Fumo
3.5.1. Reduz hemoglobina funcional
3.5.2. Disfunção pulmonar
3.5.2.1. Reduz aporte de oxigênio
3.6. Deficiência nutricional
3.6.1. Deprime sistema imune
3.6.2. Diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação
3.6.3. Vitamina A
3.6.3.1. Contrabalança os efeitos dos corticoides
3.6.3.1.1. Corticoides inibem a contração da ferida e a proliferação de fibroblastos
3.6.4. Vitamina C
3.6.4.1. Afetam síntese de colágeno
3.6.5. Vitamina B
3.6.5.1. Aumenta quantidade de fibroblastos
3.6.6. Vitamina D
3.6.6.1. Absorção de cálcio
3.6.7. Vitamina E
3.6.7.1. Síntese de colágeno
3.6.7.2. Destrói radicais livres
3.6.8. Zinco
3.6.8.1. Crescimento celular
3.6.8.2. Síntese protéica
3.7. Diabetes
3.7.1. Neuropatia associada à aterosclerose
3.7.1.1. Isquemia tecidual
3.7.1.2. Traumatismo repetitivo
3.7.1.3. Infecção
3.8. Corticosteróides/Quimioterápico/Radioterápicos
3.8.1. Reduz cicatrização
3.8.2. Interferem na resposta imunológica
3.8.3. Interferem na síntese proteica e divisão celular
3.8.3.1. Altera produção de colágeno
3.8.4. Aumentam atividade da colagenase
3.8.4.1. Cicatriz mais frágil
3.9. Estado imunológico
3.9.1. Redução de Leucócitos
3.9.2. Retardo da fagocitose
3.9.3. Ausência de monócitos
3.9.3.1. Formação de fibroblastos deficiente
4. FASE PROLIFERATIVA
4.1. Reepitelização
4.1.1. Migração de queratinócitos
4.1.1.1. Ocorre nas primeiras 24 h após lesão inicial
4.1.1.1.1. Feridas de espessura total
4.1.1.1.2. Feridas de espessura parcial
4.1.1.2. Alterações estruturais dos queratinócitos
4.1.1.2.1. Alongamento
4.1.1.2.2. Perda de contato célula-célula e célula-matriz
4.1.1.2.3. Retração dos tonofilamentos intracelulares
4.1.1.2.4. Formação de filamentos de actina
4.1.1.3. Receptores das integrinas
4.1.1.3.1. Permitem comunicação com a fibronectina da MEC
4.1.1.4. Metaloproteinases (MMPs)
4.1.1.4.1. MMP-9
4.1.1.4.2. MMP-1
4.1.1.5. MEC provisória formada por fibrina, fibronectina e colágeno tipo V
4.1.2. Proliferação de queratinócitos
4.1.2.1. Inicia-se 1 a 2 dias após lesão inicial
4.1.2.2. Concentra-se no centro da ferida
4.1.2.3. Diferenciação maior na bordas
4.1.2.4. Reestruturação da membrana ocorre cerca de 7 a 9 dias após o início da reepitelização
4.1.2.4.1. Adesão aos queratinócitos da base e estabilização da derme
4.1.2.5. Factores de crescimento EGF, TGF-α e fator de crescimento dos queratinócitos (KGF)
4.1.2.5.1. Importantes na migração e proliferação dos queratinócitos
4.1.3. Angiogênese
4.1.3.1. Inicia-se 3 a 4 dias após lesão inicial
4.1.3.2. Formação do tecido de granulação
4.1.3.2.1. Crescimento de novos vasos a partir de vasos pré-existentes.
4.1.3.3. Suprimento de células para a migração e formação do novo epitélio
4.1.4. Fibroplasia
4.1.4.1. Síntese de colágeno
4.1.4.2. PDGF e TGF-β
4.1.4.2.1. Proliferação dos fibroblastos e aumento da expressão dos receptores das integrinas
4.1.4.3. EGF e FGF
4.1.4.3.1. Proliferação e migração dos fibroblastos
4.1.4.4. Migração e proliferação dos fibroblastos para o coágulo de fibrina
4.1.4.4.1. Ocorre 4 dias após a lesão
4.1.4.4.2. Alterações estruturais nos fibroblastos
4.1.4.4.3. Estimulada pela baixa pressão parcial de oxigênio, pH ácido nos tecidos lesados e pelas proteínas da MEC
5. REMODELAÇÃO
5.1. Deposição de novos elementos da MEC
5.2. Ocorre ao longo de todo o processo de cicatrização
5.3. Fase inicial
5.3.1. Deposição de fibronectina, colágeno, ácido hialurônico e proteoglicanos
5.3.1.1. Colágeno tipo III e vasos
5.3.1.1.1. Produzidos cerca de 48 a 72 horas após a lesão
5.3.1.1.2. Secreção máxima após 5 a 7 dias
5.3.1.1.3. Máximo acúmulo após 2 a 3 semanas
5.4. Ao longo do ano seguinte
5.4.1. Substituição do colágeno tipo III por colágeno tipo I
5.4.1.1. Ação de MMPs e de inibidores tecidulares das metaloproteinases (TIMPs)
5.5. Aumento da força de tensão
5.6. Contração da ferida
5.6.1. Atinge o máximo após 2 semanas
5.6.1.1. Redução de cerca de 40% da dimensão da ferida nas feridas de espessura total
5.6.2. Miofibroblasto
5.6.2.1. Produzem fibronectina, colágeno, ácidos aminoglicanos e trombospondina
5.6.3. Serotonina, bradicinina, epinefrina, angiotensina
5.6.4. Comunicação entre as células e a MEC (fibronectina)
5.7. Integrinas
5.7.1. Família de proteínas heterodiméricas transmembranares
5.7.1.1. Mediadores das interações entre células e proteínas da MEC