1. Puerpério/pós-parto
1.1. Podem surgir problemas de saúde ainda relacionados à gravidez;
1.2. Portanto, deve ser realizada um consulta até 42 dias após o final da gestação;
1.3. O puerpério dura em torno de 6 semanas, sendo dividido em:
1.3.1. Imediato: 1º ao 10º dia;
1.3.2. Tardio: 10º ao 45º dia;
1.3.3. Remoto: > 45º dia.
2. Ações relacionadas à puérpera
2.1. Anamnese
2.1.1. 1. Verificar caderneta da gestante para evitar perguntas desnecessárias;
2.1.2. 2. Interrogar: queixas, condições do pré-natal e do parto (intercorrências?), uso de medicamentos, realização de testes rápidos e vacinas, alimentação, higiene corporal e íntima, dificuldades na amamentação.
2.2. Exame físico
2.2.1. Geral
2.2.1.1. EG, hidratação, temperatura, mucosas, FR, FC, PA;
2.2.2. Avaliação clínico-ginecológica
2.2.2.1. Palpação do útero
2.2.2.1.1. 12h após o parto espera-se que a AU esteja ao nível da cicatriz umbilical;
2.2.2.1.2. Ainda pode haver atividade contrátil: dolorosa (cólicas) ou não dolorosa;
2.2.2.1.3. O útero regride 1 cm/dia a partir do 2º dia do puerpério;
2.2.2.2. Lóquios
2.2.2.2.1. Corrimento vaginal (sangue, muco e tecidos do útero) do puerpério;
2.2.2.2.2. A quantidade variável e o aspecto muda conforme o passar dos dias pós-parto:
2.2.2.2.3. Cerca de 500 mL de lóquios são expelidos nas primeiras 48h, diminuindo progressivamente.
2.2.2.3. Inspeção do Períneo e orientações
2.2.2.3.1. Verificar os genitais externos e atentar para sinais de infecção;
2.2.2.3.2. Autorizar banho caso o parto não tenha apresentado complicações (proibir duchas vaginais);
2.2.2.3.3. Bolsas de gelo podem reduzir a dor e o edema no local da episiotomia ou no reparo das lacerações;
2.2.2.4. Exame das mamas e orientações
2.2.2.4.1. Inspecionar, orientar massagem das mamas, esvaziamento completo, alternância dos seios nas mamadas, uso de sutiã confortável e tentar estabelecer agenda regular nas mamadas.
3. Ações relacionadas ao RN
3.1. Verificar a Caderneta de Saúde da Criança;
3.2. Conferir informações sobre o peso, o comprimento, o Apgar, a IG e as condições de vitalidade;
3.3. Observar e orientar a mamada;
3.4. Realizar avaliação detalhada e definir se há critérios para alta ou não;
3.4.1. Inspeção geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, hidratação, AM, pele (palidez, icterícia, cianose), crânio, orelhas, face, pescoço, tórax, abdome, coto umbilical, genitália, membros e coluna vertebral.
3.4.1.1. ICTERÍCIA
3.4.1.1.1. < 24 horas de vida (precoce): patológica, avaliação rigorosa;
3.4.1.1.2. > 24 horas de vida (tardia) e área acometida restrita à face e ao tórax: pode tratar-se de icterícia fisiológica.
3.4.1.1.3. Sinais de alerta
3.5. Identificar o RN de risco ao nascer;
3.6. Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na Caderneta da Criança;
3.7. Verificar imunização;
3.8. Agendar as próximas consultas: 2º, 4º, 6º, 9º, 12º, 18º e 24º meses de vida.
4. Desvio do puerpério normal
4.1. Febre;
4.2. Sangramento vaginal exagerado;
4.3. Dor, hematoma e sinais inflamatórios nas áreas operadas (cesárea ou episiotomia);
4.4. Tonturas frequentes;
4.5. Mamas doloridas e com outros sinais inflamatórios;
4.6. Alterações de humor;
4.7. Corrimento com odor fétido;
4.8. Parada de lóquios / lóquios com odor fétido;
4.9. Níveis pressóricos elevados;
5. Planejamento familiar
5.1. Informar sobre os métodos contraceptivos que podem ser utilizados no pós-parto;
5.2. Explicar o método da LAM (amenorreia da lactação), que deve seguir os critérios básicos de:
5.2.1. Amenorréia;
5.2.2. Lactente < 6 meses;
5.2.3. Amamentação exclusiva.
5.3. Se a mulher não deseja ou não pode usar a LAM, ajude-a na escolha de outro método;
5.3.1. Condon (Preservativo)
5.3.2. DIU
5.3.2.1. Pode ser feito logo após o parto (apesar de haver grande chance de expulsão do dispositivo no pós-parto imediato) ou após 6 semanas;
5.3.3. ACO com Progesterona
5.3.3.1. Tempo mínimo de 6 semanas após o parto para iniciar uso;
5.4. As relações sexuais podem ser restabelecidas, com proteção e cuidado, por volta de 20 dias após o parto, quando já tiver ocorrido a cicatrização;
5.5. Caso haja desejo de outro filho futuramente, orientar intervalo de 2 anos.
6. Sofrimento mental no puerpério
6.1. O puerpério é o momento de maior vulnerabilidade psíquica na mulher;
6.2. A puérpera adolescente é a mais vulnerável;
6.3. Atentar ao "Baby blues" no puerpério imediato e seus diagnósticos diferenciais: depressão e transtorno psicótico puerperal;
6.3.1. Baby blues
6.3.1.1. Alteração psíquica leve e transitória;
6.3.1.2. Prevalência: 50% a 80%;
6.3.1.3. Inicia-se no 3º até o 4º dia do puerpério;
6.3.1.4. Choro, flutuação de humor, irritabilidade, fadiga, tristeza, insônia, dificuldade de concentração, ansiedade relacionada ao bebê.
6.3.1.5. Remissão espontânea em 1 semana a 10 dias.
6.3.2. Depressão puerperal
6.3.2.1. Transtorno psíquico moderado a severo, início insidioso;
6.3.2.2. Prevalência: 10% a 15%;
6.3.2.3. Inicia-se na 2ª a 3ª semana do puerpério;
6.3.2.4. Tristeza, choro fácil, desalento, abatimento, labilidade, anorexia, náuseas, distúrbios de sono, insônia inicial e pesadelos, ideias suicidas, perda da libido;
6.3.2.5. O prognóstico está relacionado ao diagnóstico precoce e às intervenções adequadas.
6.3.3. Transtorno psicótico puerperal
6.3.3.1. Distúrbio de humor psicótico: perturbações mentais graves;
6.3.3.2. Prevalência: 0,1% a 0,2%;
6.3.3.3. Inicia-se abruptamente na 2ª ou 3ª semana do puerpério;
6.3.3.4. Confusão mental, alucinações ou delírios, agitação psicomotora, angústia, pensamentos de machucar o bebê, comportamentos estranhos, insônia: sintomas que evoluem para formas maníacas, melancólicas ou até mesmo catatônicas;
6.3.3.5. Pode evoluir para depressão. O prognóstico depende da identificação e intervenção precoces.
7. Idade gestacional
7.1. MÉTODO DE CAPURRO
7.1.1. Simples. Limitações: melhor correspondente em bebês termos, mais preciso se realizado com <6h de vida. Pode ser de dois tipos:
7.1.1.1. SOMÁTICO - avalia 5 parâmetros físicos;
7.1.1.2. SOMÁTICO-NEUROLÓGICO - avalia dos 4 parâmetros físicos e 2 parâmetros de maturidade neurológica.
7.1.1.2.1. EXCLUI-SE a avaliação do mamilo e adiciona-se a avaliação dos parâmetros neurológicos (sinal do xale e posição da cabeça);
7.1.2. Parâmetros físicos
7.1.2.1. Forma das orelhas
7.1.2.1.1. chata, disforme, pavilhão não encurvado;
7.1.2.1.2. borda superior parcialmente encurvada;
7.1.2.1.3. borda superior completamente encurvada;
7.1.2.1.4. pavilhão totalmente encurvado.
7.1.2.2. Tamanho das glândulas mamárias
7.1.2.2.1. ausência de tecido mamário;
7.1.2.2.2. diâmetro < 0,5 cm;
7.1.2.2.3. diâmetro entre 0,5 e 1 cm;
7.1.2.2.4. diâmetro > 1cm.
7.1.2.3. Formação do mamilo;
7.1.2.3.1. mamilo pouco visível, sem aréola;
7.1.2.3.2. mamilo visível, aréola lisa, diâmetro < 0,75 cm;
7.1.2.3.3. mamilo puntiforme, aréola de bordo não elevado, diâmetro > 0,75 cm;
7.1.2.3.4. mamilo puntiforme, aréola de bordo elevado, diâmetro > 0,75 cm.
7.1.2.4. Textura da pele
7.1.2.4.1. fina, gelatinosa;
7.1.2.4.2. fina, lisa;
7.1.2.4.3. lisa, discreta descamação superficial;
7.1.2.4.4. grossa, sulcos superficiais, descamação de pés e mãos;
7.1.2.4.5. grossa, apergaminhada, sulcos profundos.
7.1.2.5. Sulcos plantares
7.1.2.5.1. ausentes;
7.1.2.5.2. marcas mal definidas na metade anterior;
7.1.2.5.3. marcas bem definidas e sulcos na metade anterior;
7.1.2.5.4. sulcos na metade anterior;
7.1.2.5.5. sulcos em mais da metade anterior.
7.1.3. Parâmetros neurológicos
7.1.3.1. Sinal do Xale (posição do cotovelo)
7.1.3.1.1. na linha axilar do lado oposto;
7.1.3.1.2. entre a linha axilar e a linha média contralateral;
7.1.3.1.3. ao nível da linha média;
7.1.3.1.4. entre a linha axilar e a linha média ipsilateral;
7.1.3.2. Posição da cabeça ao levantar o RN;
7.1.3.2.1. totalmente deflexionada;
7.1.3.2.2. Â entre 180 e 270º;
7.1.3.2.3. Â = 180º;
7.1.3.2.4. Â < 180º.
7.1.4. IG em semanas = (somatório dos pontos + 204)/7
8. Coto umbilical
8.1. Inicialmente gelatinoso
8.1.1. Seca progressivamente, mumificando-se ao 3-4º dia de vida. Desprende-se entre o 6º e o 15º dia.
8.2. Circulação
8.2.1. O cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia. A presença de artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou a problemas genéticos (trissomia do 18).
8.3. Pesquisar
8.3.1. Secreções na base do coto umbilical, odor fétido ou eritema da pele ao redor da implantação umbilical.
8.4. Higiene
8.4.1. A higiene da região umbilical com álcool a 70% é um importante fator de proteção contra infecção. Imediatamente após a limpeza pode-se observar hiperemia transitória da pele, o que não apresenta risco para o RN.
8.5. Secreção purulenta na base do colo com edema, hiperemia da parede abdominal e formação de um triângulo na parte superior do umbigo indicam onfalite de alto risco.
9. Visita domiciliar
9.1. A Rede Cegonha preconiza a “Primeira Semana de Saúde Integral” (PSSI): realização de atividades na atenção à saúde da puérpera e do RN.
9.2. A maternidade deve informar à equipe de atenção básica informações sobre a alta da mãe e do bebê, a fim de que a equipe se prepare para a visita domiciliar em tempo oportuno.
9.3. A visita domiciliar deve ocorrer em até 1 semana após o retorno do binômio para casa.
9.3.1. RN de alto risco: visitar em até 3 dias!
9.4. Na visita, deve-se:
9.4.1. Avaliar o estado de saúde da mulher e do RN;
9.4.2. Orientar e apoiar a família para a amamentação;
9.4.3. Orientar os cuidados básicos com o RN;
9.4.4. Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido;
9.4.5. Identificar e conduzir situações de risco ou intercorrências;
9.4.6. Orientar o planejamento familiar;
9.4.7. Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto.