Caso Clínico 2 - Fase 1
por Danielle Rozani
1. HPMA
1.1. Relata dor lombar de longa data - há mais de 10 anos. A dor é desencadeada ao levantar pesos ou fazer movimentos bruscos, e melhora ao repousar. Essa dor chega a durar dois dias, tendo a necessidade da utilização de analgésicos (dipirona ou diclofenaco de sódio).
1.2. Há cerca de um ano, dor constante, com intensidade moderada. Essa dor piora com certos movimentos e não melhora ao repousar. Paciente relata que tem notado piora ao deitar e ás vezes acorda a noite devido à piora da dor. Passou a tomar medicamentos (codeína + paracetamol), com alívio quase completo. Após cerca de seis horas voltava a sentir dor.
1.3. Paciente parou de tomar diclofenaco por auxílio do médico "por causa da idade". Acredita que esse medicamento ajudava. Hoje há cerca de quatro horas, estava ajudando sua esposa quando sentiu dor forte na lombar. Essa dor possui intensidade 10/10, e que não melhorou com uso de medicação habitual, mesmo em dose dobrada. Apresenta dificuldade para andar desde então e nega quedas ou trauma local, ou febre.
2. Antecedentes Pessoais
2.1. . Nega diabetes ou hipertensão, nega alergias conhecidas.
2.2. . Tratou tuberculose aos 43 anos, fez tratamento completo e recebeu alta médica.
2.3. . Foi tabagista de 40 anos-maço, parou há 25 anos.
2.4. Diagnóstico de mal de Parkinson há cerca de oito anos. Com: . Tinha quedas frequentes e dificuldade para iniciar a marcha; . Tremores importantes que limitavam suas atividades diárias (Ex: fazer a barba, cortar alimentos e etc); . Medicamentos: levodopa + carbidopa - utiliza 3 comprimidos por dia com melhora importante; . Nota piora nos tremores ao acordar que melhoram cerca de 20 minutos após ingerir o medicamento; . Anda com pouca dificuldade e faz suas tarefas sem precisar de ajuda
3. Exame Físico
3.1. Corado, hidratado, eupneico, afebril, acianótico, anictérico. Alerta, colaborativo, orientado em tempo e espaço. Hipomimia facial.
3.2. . FC = 98bpm - Normocardia . PA = 156/92 mmHg - Hipertensão estágio 1 . T = 36 graus celsius - Normotermia . FR = 17ipm - Eupneico . SatO2 = 96%
3.3. . Bulhas rítmicas normofonéticas, em 2 tempos. . Sopro sistólico 2+/6 ejetivo, em crescendo-decrescendo em foco aórtico.
3.4. Inspeção
3.4.1. . Expansibilidade torácica simétrica
3.5. Palpação
3.5.1. . Expansibilidade torácica simétrica; . FTV simétrico
3.6. Percussão
3.6.1. . Som claro pulmonar
3.7. Ausculta
3.7.1. . Presença de murmúrios vesiculares, simétricos . Sem ruídos adventícios
3.8. Extremidades: . Sem edema . Boa perfusão periférica . Pulsos presentes, simétricos
3.9. Exame neurológico: . Tremores de extremidades em MMSS discretos; . Rigidez discreta, roda denteada positiva ao exame dos MMSS (cotovelos e punhos); . Força motora assimétrica nos membros inferiores: paresia grau IV em MID e grau V em MIE; . Alteração de sensibilidade em ambos os MMII
3.10. Exame do Equilíbrio: . Prejudicado devido alteração a força motora.
4. Laudo
4.1. Macroscopia
4.1.1. Apresentam coloração acastanhada e consistência elástica com áreas arenosas
4.2. Microscopia
4.2.1. Exame dos cortes hiatológicos corados com hematoxilina e eosina permitem conclusão diagnóstica
4.3. Diagnóstico
4.3.1. Infiltração óssea por adenocarcinoma metastático de padrão predominante cribriforme, com ocasionais áreas sólidas e escasso estroma desmoplásico.
4.4. Nota: Os achados morfológicos sugerem metástase óssea de adenocarcinoma primário prostático.
5. Conduta
5.1. . Diagnóstico: neoplasia prostática metastática; Devido esse diagnóstico foi encaminhado para um tratamento especializado. Para tratar a dor foi prescrito (amitriptilina 25mg à noite e morfina 10mg a cada 4 horas). Além desses medicamentos, foram associados (bisacodil 5mg/dia, uso contínuo e dimenidrato 25mg a cada 8 horas, por uma semana.
6. Queixa principal
6.1. Dor lombar hoje
7. ISDA
7.1. . Geral: perda de peso não quantificada nos últimos meses, sem mudança dos hábitos alimentares. Nega febre, sudorese ou outras queixas.
7.2. . Cabeça e Pescoço: Nega cefaleia, tontura e vertigem.
7.3. . Aparelho Respiratório: Nega dispneia ou outras queixas.
7.4. . Aparelho Cardiovascular: Nega taquicardia, precordialgia ou outras queixas.
7.5. . Aparelho Gastrointestinal: Seu hábito era diário, mas há cerca de um ano vem mais obstipado, com evacuações difíceis, a cada três dias, em cíbalos. Nega náuseas, nega sangramentos às evacuações. Relata dor abdominal caso permaneça mais de três dias para evacuar.
7.6. . Aparelho Genito urinário: Nega disúria, hematúria, noctúria e outras queixas.
7.6.1. Mãe falecida aos 87 anos por AVC. Pai faleceu aos 76 anos, porém não sabe relatar a causa. Possui dois irmãos. O mais novo com 70 anos que está tratando "algum problema de próstata" e o mais velho com 77 anos que trata depressão.