1. Aide-soignant
1.1. Accompagnement dans les soins quotidiens
1.2. Aide au transfert (exemple : lit - fauteuil)
1.3. Transmissions
1.4. Réaliser des soins de prévention, de maintien et d'éducation à la santé.
1.5. Accompagnement de la famille.
1.6. Préserver ou restaurer la continuité de la vie, le bien-être et l'autonomie du patient.
1.7. Suppléer la dépendance tout en respectant l'autonomie du patient.
2. Médecin
2.1. Coordination pluridisciplinaire et élaboration du projet de soin de suite et de réadaptation du patient.
2.2. Orientation de la prise en charge du patient.
2.3. Réalisation des prescriptions, analyse et interprétation des résultats des examens permettant d'orienter la prise en charge du patient.
2.4. Mettre en place un projet de soin en adéquation avec les objectifs du patient.
3. Ergothérapeute
3.1. Favoriser l'indépendance et l'autonomie du patient dans son lieu de vie.
3.2. Réaliser des soins et activités à visée de rééducation, réadaptation, réinsertion, réhabilitation.
3.3. Conseiller, éduquer, prévenir et apporter une expertise au patient et à l'entourage.
3.4. Organiser en amont une visite du professionnel au domicile du patient afin d'évaluer l'environnement.
3.5. Adapter l'environnement du patient (domicile) à sa situation actuelle.
4. Orthophoniste
4.1. Intervention sur PM, prévention, évaluation et rééducation.
4.2. Amélioration et correction des troubles du langage et de la parole, des défauts de prononciation et rééducation neuro (aider le patient à se souvenir des mots).
4.3. Stimulation cognitive (trouble de la mémoire : aider le patient à se souvenir des mots)
4.4. Poursuite de la rééducation du langage et de la parole.
5. Psychologue
5.1. Soutien, accompagnement et travail psychologique correspondant aux besoins du patient.
5.2. Convenir des prochains rendez-vous pour la continuité du suivi psychologique.
5.3. Accompagner le patient dans l'acceptation de son handicap et de sa nouvelle vie.
5.4. Améliorer sa thymie.
6. Kinésithérapeute
6.1. en SSR
6.1.1. Mettre en œuvre les activités de rééducation, de réadaptation et de réinsertion.
6.1.2. Activités de rééducation et de réadaptation, lors de séances de kinésithérapie. Évaluation de l’évolution de la mobilité physique.
6.1.3. Améliorer la mobilité du patient, évaluer et adapter sa prise en charge en fonction de son évolution.
6.2. en libéral
6.2.1. Assurer la continuité des séances de kinésithérapie en extra-hospitalier.
6.2.2. Comme pour la kinésithérapie en SSR.
6.2.3. Garantir le bon relais intra-extra hospitalier pour permettre la continuité de la prise charge pluridisciplinaire après la sortie du patient.
6.2.4. Permettre au patient de retrouver des activités physiques et sociales ainsi qu'un mode de vie plus autonome
7. Infirmier(e)
7.1. en SSR
7.1.1. Assurer la prise en charge hospitalière et préparer la prise en charge extra hospitalière
7.1.2. Constituer le dossier administratif de sortie du patient en y intégrant tous les documents nécessaires à la continuité des soins (ordonnances, rendez-vous pour consultations ultérieures, compte-rendus médical).
7.1.3. Garantir le bon relais intra-extra hospitalier pour permettre la continuité de la prise charge pluridisciplinaire après la sortie du patient.
7.2. en libéral
7.2.1. Assurer la continuité des soins au domicile du patient.
7.2.2. Réalisation des soins du rôle propre et du rôle prescrit.
7.2.3. Faire une analyse du dossier et adapter et organiser les soins en fonction des habitudes de vie du patient.
7.2.4. Surveillance de l'évolution de l'état génénal du patient