1. Revisão de sitemas
1.1. Sintomas gerais
1.1.1. perda ou ganho de peso, mal-estar, febre, calafrios, astenia, sudorese, cãibras
1.2. Pele e anexos
1.2.1. prurido, petéquias, equimoses, máculas, pápulas, eritema, exantema, vesículas, bolhas, pústulas, crostas, úlceras, alterações de cor, textura, umidade e elasticidade da pele, feridas, alopécia, hipertricose, hirsutismo, calvície, alterações das unhas
1.3. Cabeça e pescoço
1.3.1. Cabeça
1.3.1.1. cefaleia, tontura e tramas
1.3.2. Olhos
1.3.2.1. dor ocular, prurido, ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, diminuição ou perda da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas, vermelhidão, alucinações visuais
1.3.3. Ouvidos
1.3.3.1. dor, otorreia, otorragia, transtorno de acuidade auditiva, zumbidos, vertigem e tontura
1.3.4. Nariz e cavidades paranasais
1.3.4.1. prurido, dor, espirros, obstrução nasal, corrimento nasal, epistaxe, dispneia, alterações do olfato, cacosmia, parosmia, alterações da fonação (voz anasalada)
1.3.5. Cavidade bucal e anexos
1.3.5.1. Alterações do apetite, sialose, halitose, dor, sangramento
1.3.6. Faringe/laringe
1.3.6.1. dor de garganta, ronco, pigarro, alteração da voz
1.3.7. Tireoide e paratireoide
1.3.7.1. dor, nódulo, bócio, rouquidão, disfagia
1.3.8. Vasos e linfonodos
1.3.8.1. dor, adenomegalia, pulsações e turgência jugular
1.4. Mamas
1.4.1. Dor, nódulos, retrações, secreção papilar
1.5. Sistema respiratório
1.5.1. dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, dispneia, sibilância
1.6. Sistema cardiovascular
1.6.1. dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços, ortopneia, edema, síncope, claudicação intermitente, varizes de MMII
1.7. Sistema digestório
1.7.1. alterações do apetite, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, eructação, soluço, dor abdominal, epigastralgia, dispepsia, hematêmese, náusea, vômito, ritmo intestinal, esteatorreia, flatilência, enterorragia, tenesmo, incontinência fecal, prurido anal.
1.8. Aparelho genitourinário
1.8.1. dor lombar, disúria, anúria, oligúria, poliúria, incontinência urinária, retenção urinária, hematúria, colúria.
1.8.2. leucorreia, prurido vulvar; menarca, menopausa; regularidade dos períodos menstruais, volume de fluxo, dismenorreia, data da última menstruação; métodos contraceptivos; esterilidade; vida sexual; libido, ejaculação precoce, impotência, disfunção erétil; dispareunia, anorgasmia.
1.9. Sistema hemolinfopoiético
1.9.1. astenia, palidez, petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia, hematúria, hemorragia digestiva, linfadenomegalias
1.10. Sistema endócrino
1.10.1. nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce ou tardia, tolerância a calor e frio, nervosismo, tremor, ginecomastia, hirsutismo
1.11. Sistema osteoarticular
1.11.1. dor óssea; deformidades ósseas; rigidez articular; limitação de movimentos; dor, edema, calor, rubor articular; atrofia muscular; espasmos musculares; fraqueza muscular; mialgia.
1.12. Sistema nervoso
1.12.1. síncope; lipotímia; torpor; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória e aprendizagem; alteração da fala; transtorno do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresia; paralisia; parestesia; anestesia.
1.13. Aparelho psíquico
1.13.1. consciência; atenção; orientação (tempo e espaço); memória; inteligência; vontade; humor; atos compulsivos; ansiedade; angústia; sensação de medo constante; fobias; ornicofagia; tricofagia; tiques; vômitos induzidos; choro frequente; irritabilidade; depressão
2. Antecedentes pessoais
2.1. Fisiológicos
2.1.1. Gestação e nascimento
2.1.1.1. gestação (normal/ complicações); condições de parto (natural, cesáreo, gemelar); quantidade de irmãos
2.1.2. Desenvolvimento psicomotor e neural
2.1.2.1. idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; aproveitamento escolar
2.1.3. Desenvolvimento sexual
2.1.3.1. puberdade(normal, precoce ou tardia); idade da menarca e da menopausa; orientação sexual
2.2. Patológicos
2.2.1. Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras) - registrar idade
2.2.2. traumas/acidentes
2.2.3. comorbidades (registrar medicações em uso)
2.2.4. cirurgias; hospitalizações
2.2.5. Transfusões sanguíneas (nº/quando/motivo/onde)
2.2.6. Alergias
2.2.7. Imunizações
2.2.8. Exames de rastreamento: PCCU, mamografia, PSA, pesquisa de sangue oculto nas fezes
2.3. História obstétrica
2.3.1. G_ P_ A_
2.3.2. nº de prematuros e nº de cesarianas
2.3.3. pré-eclâmpsia? DMG?
3. Antecedentes familiares
3.1. Condições de saúde física e mental de avós, pais, irmãos e filhos do paciente.
3.1.1. Diabetes
3.1.2. HAS
3.1.3. Enxaqueca
3.1.4. Tuberculose
3.1.5. Câncer
3.1.6. Doenças alérgicas
3.1.7. Doença arterial coronariana
3.1.8. AVE
3.1.9. Dislipidemia
3.1.10. Doenças genéticas
3.1.11. Distúrbios mentais
3.2. Indagar óbitos (causa, idade, parentesco)
4. Hábitos de vida
4.1. Alimentação
4.1.1. Consumo diário usual de alimentos e quaisquer suplementos ou restrições dietéticas.
4.2. Atividades físicas
4.2.1. Tipo de exercício físico, frequência, duração e tempo que pratica.
4.3. Consumo de tabaco
4.3.1. Tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência
4.4. Consumo de bebidas alcoólicas
4.4.1. Tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência
4.5. Uso de outras drogas ilícitas
4.5.1. Tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência
5. Identificação
5.1. Nome
5.2. Idade
5.3. Gênero
5.4. Cor/etnia
5.5. Estado civil
5.6. Profissão
5.7. Local de trabalho
5.8. Naturalidade
5.9. Procedência
5.10. Residência
5.10.1. Rua, bairro, cidade, UF, telefone para contato
5.11. Nome da mãe
5.11.1. Para diferenciar pacientes homônimos
5.12. Nome do acompanhante
5.12.1. Para idosos ou incapazes
5.13. Religião
5.14. Plano de saúde
6. Queixa Principal
6.1. Motivo da consulta
6.2. Registrar as palavras do paciente (aspas)
7. História da Doença Atual
7.1. Registro cronológico e detalhado da(s) QP
7.2. Sintoma guia
7.2.1. cronologia
7.2.1.1. quando começou
7.2.1.2. súbito ou gradual
7.2.1.3. duração
7.2.1.4. frequência
7.2.1.5. estado atual
7.2.2. localização corporal
7.2.3. qualidade
7.2.4. quantidade
7.2.5. circunstâncias
7.2.6. fatores agravantes e atenuantes
7.2.7. manifestações associadas
7.2.8. consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos
8. História psicossocial, econômica e cultural
8.1. História ocupacional
8.1.1. Profissão atual e anterior, idade em que começou a trabalhar, jornada, turno, condições de trabalho, satisfação
8.2. Situação econômica
8.2.1. Rendimento mensal, dependência econômica de parentes ou instituição, dificuldade de comprar remédios
8.3. Habitação
8.3.1. Tipo de moradia, quantidade de cômodos, quanta pessoas, fossa séptica, banheiro, água encanada, poço, coleta de lixo, animais
8.4. Condições culturais
8.4.1. grau de escolaridade, religiosidade, tradições, crenças, medicina popular
8.5. Relacionamento com parentes e amigos
8.6. Vida sexual
8.7. Fatores psicológicos
8.7.1. Tipo de personalidade; ansiedade; depressão, medos; frustrações; ambições; interesses; percepção e reação frente à moléstia