1. Estado físico geral
1.1. Bom estado geral e nutricional. Se lúcido e orientado em tempo e espaço (LOTE). Ativo e colaborativo. Avaliar postura e respiração. Se corado, hidratado, acianótico e anictérico.
2. Sinais Vitais (SSVV)
2.1. Temperatura (T), altura (A), índice de massa corpórea (IMC), frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA).
3. Tegumentar
3.1. Coloração da pele, mucosa e anexos, distribuição de pelos, estado das unhas, textura, temperatura e umidade.
4. Cabeça
4.1. Crânio: avaliar tamanho, formato, presença de tumorações e lesões, couro cabeludo e pontos dolorosos.
4.2. Rosto: coloração e aspecto da pele, manchas, sinais, cicatriz e flacidez.
4.3. Olhos: verificar aspecto e formato dos globos oculares e pálpebras, aspecto da córnea, esclerótica e acuidade visual. Verificar tamanho das pupilas e reações a luminosidade.
4.3.1. Avaliação pupilar:
4.3.1.1. Isocóricas: simétricas e ambas fotorreagentes.
4.3.1.2. Miose: contraídas e não fotorreagentes.
4.3.1.3. Anisocóricas: assimetria pupilar (dilatação e contração).
4.3.1.4. Midríase: ambas pupilas dilatadas.
4.4. Nariz e Ouvidos: avaliar tamanho, formato e presença de processos inflamatórios.
4.5. Boca: avaliar coloração, formato, textura dos lábios, gengivas e língua. Avaliar dentição e aspecto das amígdalas.
5. Pescoço
5.1. Inspeção: verificar alterações na traqueia (desvios) e contratilidade muscular.
5.2. Palpação: verificar consistência da tireoide e linfonodos (se infartados ou não).
6. Boca: avaliar coloração, formato, textura dos lábios, gengivas e língua. Avaliar dentição e aspecto das amígdalas.
7. Respiratório
7.1. Ausculta:
7.2. Palpação: verificar tórax, amplitude dos movimentos respiratórios e traqueia.
7.3. Percussão: sons pulmonares (claro, timpânico, maciço e sub-maciço).
7.3.1. Principais alterações sonoras.
7.3.1.1. Tumor -> Sub-maciço Pneumotórax -> Timpânico Derrame pleural -> Maciço Pneumonia -> Maciço
7.4. Inspeção: comparar simetria do tórax, formato, frequência e ritmo respiratório. Verificar presença de tiragem intercostal e respiração paradoxal.
8. Cardiovascular
8.1. Inspeção: avaliar pulso. Localizar Ictus Cordis (geralmente no 5º espaço intercostal esquerdo, 6 a 10 cm da linha médial-esternal). Buscar os frêmitos, pulsações epigástricas, esternal e jugular.
9. Ausculta cardíaca: 1º passo -> localizar os focos de ausculta.
10. 2º passo: verificar ruídos respiratórios (murmúrio vesicular) e ruídos adventícios (sibilos, roncos, creptos, atrito pleural).
10.1. 1º passo: localizar os pontos de ausculta
11. Sopros cardíacos: Sistólico: Sinal de insuficiência mitral ou tricúspide. Estenose aórtica. Diastólico: Sinal de insuficiência aórtica. Estenose mitral e tricúspide.
12. Abdominal
12.1. Inspeção: forma (plana, globoso, gravídico), estrias, hematomas, varizes, cicatrizes, pulsação e abaulamento.
12.2. Ausculta: ruídos hidroaéreos (presente, ausente, aumentado).
12.3. Percussão: se timpânico, maciço ou sub-maciço.
12.4. Palpação: reação de dor à palpação (indolor ou doloroso), presença ou não de visceromegalias. Presença ou ausência de ascite. Palpação do fígado e baço (avaliar tamanho, superfície, consistência e sinais de dor).
12.5. .
12.6. Foco Aórtico: 2º espaço intercostal direito, na linha paraesternal direita. Foco Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal esquerda. Foco Tricúspide: 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal esquerda. Foco Mitral: 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular esquerda. Foco Aórtico: 2º espaço intercostal direito, na linha paraesternal direita. Foco Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal esquerda. Foco Tricúspide: 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal esquerda. Foco Mitral: 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular esquerda.
12.6.1. Bulhas cardíacas: 1º passo -> identificar o som das bulhas. B1: Fechamento das valvas mitral e tricúspide ("TUM"). B2: Fechamento das valvas aórtica e pulmonar ("TA"). B3: Início da diástole. Som imediatamente após a B2 ("Tu"). B4: Final da diástole: Som imediatamente antes a B1 ("TA").
13. Geniturinário, Reto e ânus
13.1. Genitália Feminina.
13.1.1. Inspeção: Visualizar genitália externa e mucosa vaginal. Verificar presença de processo inflamatório, secreções fisiológicas e patológicas, sangramentos e presença de nódulos. Realizar exame clínico das mamas, buscando alterações em formato, textura, simetria, edema, descarga papilar, presença de nódulos e enfartamento de gânglios axilares e supraclaviculares. Realizar exame especular para visualização de colo uterino e realização de coleta citopatológica para rastreio de câncer de colo do útero.
13.2. Genitália Masculina.
13.2.1. Inspeção: Verificar aspecto e formato do pênis e bolsa escrotal. Verificar presença de hérnia, cicatriz, varicocele e textura da pele.
13.2.2. Palpação: Avaliar presença de massa em bolsa escrotal, herniações e regiões dolorosas. Avaliar presença de fimose e descarga uretral.
13.3. ATENÇÃO: em ambas as genitálias, verificar presença de sinais sugestivos de infecções sexualmente transmissíveis (IST'S).
13.4. Reto e Ânus
13.4.1. Inspeção: verificar integridade da pele, presença de edema, hemorroidas, fissuras, prolapsos, ulcerações e abscessos.
14. Musculoesquelético
14.1. Verificar simetria dos membros superiores e inferiores, coluna e pelves. Avaliar articulações. Verificar força muscular e mobilidade (amplitude e estabilidade).
15. Sistema vascular
15.1. Inspeção: verificar sinais de edema, enrijecimento, presença de varizes, ausência de pelos, cianose, palidez e turgência jugular.
16. Neurológico
16.1. Inspeção: avaliar presença de movimentos anormais e involuntários. Verificar atitudes anormais, irritabilidade, atitudes agressivas e sensibilidade aumentada. Avaliar força e tônus muscular (fraqueza, fadiga e paresia). Avaliar movimento de marcha na deambulação (se o paciente puder deambular).
16.1.1. Sinais de irritação Meníngea
16.1.1.1. Kerning: quadro de dor e resistência ao flexionar os membros inferiores nas articulações coxo-femurais e nos joelhoes, mantendo ângulo de 90º.
16.1.1.2. Brudzinski: quadro de flexão dos membros inferiores após flexão do pescoço.