Sindrome geriatrico Insomnio

1. Se divide en

1.1. Insomnio primario, el cual no tiene una causa definida, y el secundario o comórbido, que es el más frecuente en la población mayor a 65 años, puede ser causado por patologías subyacentes, efectos secundarios de fármacos y algunas condiciones ambientales.

1.1.1. Las causas más comunes en el anciano son ansiedad, depresión, artritis, dolor crónico, diabetes, reflujo gastroesofágico, falla cardiaca congestiva, cáncer, nicturia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, desórdenes respiratorios del sueño, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, déficit neurológico relacionado con evento vascular cerebral, síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas durante el sueño.

2. Se clasifica, según su tiempo de evolución

2.1. En agudo cuando dura menos de 1 mes, subagudo cuando dura entre 1 y 6 meses, y crónico cuando su duración es superior a 6 meses.

3. Epidemiología: La prevalencia de insomnio en adultos mayores es de 10 a 50%, de estos 10-13% sufren de insomnio crónico y de 25-35% tienen insomnio transitorio u ocasional

4. Factores de riesgo: Una mayor prevalencia de insomnio entre las personas mayores que están propensas a una serie de factores de riesgo concomitantes tales como polifarmacia, enfermedades crónico-degenerativas e institucionalización

4.1. La prevalencia en las mujeres es mayor en los años posmenopáusicos.

4.2. En los ancianos institucionalizados aumenta el riesgo de interrupción del sueño a través de una combinación de anormalidades en las funciones fisiológicas subyacentes (por ejemplo, la incontinencia y la nicturia) y factores ambientales externos (como la interrupción del sueño por el personal de centros de retiro, ruidos, etc.)

4.3. Los datos longitudinales sugieren que la reducción de la actividad física es un factor de riesgo para el desarrollo del insomnio en ancianos.

4.4. El insomnio en la tercera edad también puede ser consecuencia de los cambios en el modo de vida relacionados con la jubilación, divorcio, viudez, ocupación, bajo nivel socioeconómico y de la mayor incidencia de problemas médicos causantes de insomnio comórbido.

5. Desestructuración del sueño en el adulto mayor

5.1. El control del ritmo circadiano del sueño está dado por un marcapaso interno localizado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior. Para su adecuada sincronización, alo largo de 24 horas existen dos tipos de estímulos principales, los externos o “zeitgebers” que son la luz y las actividades que la persona realiza, y los ritmos internos en donde la melatonina y la temperatura corporal son los principales representantes.

5.1.1. Conforme el individuo envejece, la sincronización por ambos estímulos se ve afectada debido a que el adulto mayor se encuentra menos expuesto a los estímulos externos, aunado a que los ritmos internos se vuelven más débiles.

5.1.1.1. Lo anterior produce una desestructuración en la arquitectura del sueño, la cual se ve reflejada en los siguientes parámetros: disminución del sueño lento profundo, aparición de frecuentes despertares de 2 a 15 segundos de duración que pueden ocurrir con movimientos de las piernas; aumento en la duración del primer sueño REM, así como acortamiento de su latencia y redistribución de los ritmos circadianos a lo largo de 24 horas.

5.1.1.1.1. Cuando esto ocurre, es común que los ancianos valoren negativamente la calidad de su sueño

6. Diagnostico

6.1. Se debe tener en cuenta la severidad, duración, frecuencia y secuelas diurnas.

6.2. La evaluación del insomnio se basa principalmente en la historia clínica detallada y sólo una pequeña proporción de los casos requiere estudios del sueño.

6.3. Para que la dificultad para dormir se considere de relevancia clínica debe de estar presente al menos tres veces por semana. En la historia clínica es necesario recabar ciertos datos de importancia como factores ambientales, familiares, ocupacionales, sociales, comorbilidades, eventos durante el sueño, consumo de sustancias insomnogénicas, características del insomnio (latencia, duración del sueño y número de despertares), actividades antes de dormir, repercusión diurna, factores perpetuantes y tratamientos llevados. Asimismo, debe interrogarse al compañero de cama sobre los síntomas y signos que pueden estar asociados como ronquidos, jadeo o tos (trastornos de la respiración durante el sueño), movimientos de las piernas, patadas durante el sueño (trastornos de movimientos durante el sueño), comportamiento o vocalización durante el sueño (parasomnias) entre otros, ya que nos pueden orientar a patologías específicas

6.4. La exploración física debe centrarse en la detección de factores de riesgo, como por ejemplo algunos relacionados con apnea del sueño (obesidad, restricciones a la apertura de la vía aérea, etc.) así como para detectar condiciones médicas comórbidas como enfermedades pulmonares, cardiacas, reumatológicas, neurológicas, endocrinas (en particular de la tiroides) y gastrointestinales.

6.5. Existe un gran número de instrumentos que evalúan distintas variables del sueño. La elección del instrumento debe estar basada en su accesibilidad, la experiencia del médico y las condiciones del paciente.

6.6. Como mínimo se debe completar: A) Un cuestionario de medicación médica/psiquiátrica (para identificar enfermedades comórbidas y uso de medicamentos). B) La Escala de Somnolencia de Epworth o el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg. C) Un diario del sueño por dos semanas nos ayudará a identificar la hora del sueño y del despertar, los patrones y la variabilidad día a día. El uso de un diario de sueño nos ayuda a obtener información actual del tiempo del sueño, la duración del paciente en la cama, los despertares nocturnos y la variabilidad diaria de estos parámetros. La valoración psicológica es útil para descartar la presencia de síntomas psicopatológicos, para esto puede utilizarse la escala hospitalaria de ansiedad y depresión, la escala de Hamilton, el inventario de ansiedad estado-rasgo y el cuestionario de cribado de ansiedad La Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) y el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP) son los instrumentos más usados en la actualidad. La ESE es un inventario diseñado para valorar el nivel de somnolencia diurna de un individuo, distingue adecuadamente entre quedarse dormido y solamente sentirse cansado. El ICSP valora la calidad del sueño en 1 mes y nos puede dar una información útil sobre las alteraciones del sueño en general

7. ¿Qué es el Insomnio? Patología caracterizada por la incapacidad de obtener calidad y cantidad de sueño necesaria para un funcionamiento eficiente durante el día.

7.1. Una de las manifestaciones más comunes son dificultad para el inicio del sueño o para el mantenimiento del mismo, despertar precoz, sueño no reparador o de baja calidad a pesar de un entorno favorable y una adecuada oportunidad para dormir.

7.1.1. requiere que las manifestaciones clínicas antes mencionadas produzcan un impacto significativo sobre el desempeño diurno.

8. La etiología del insomnio en el anciano es multifactorial.

8.1. Las personas de edad avanzada presentan problemas de insomnio relacionadas con la dificultad de ajustar su vida a nuevos cambios como su jubilación, cambio de domicilio, pérdidas de familiares, enfermedades físicas, entre otras

8.2. Las causas que con más frecuencia originan insomnio son las irregularidades en los horarios, acostarse demasiado temprano, trabajo o actividades con excesiva estimulación mental realizadas por la noche, ingesta de bebidas como café, té, o de sustancias estimulantes cerca de la hora de acostarse, presencia de ruidos, calor o fríos excesivos, conocidas como mala higiene del sueño

9. El uso de medicamentos para tratar el insomnio incrementa el riesgo de caídas en el anciano provocando fracturas y otras lesiones, provocando un deterioro funcional en el adulto mayor

10. El anciano con insomnio crónico no tratado, por un lado gasta más recursos del sistema de salud y por otro lado crea una mayor carga de trabajo del cuidador por el incremento del riesgo de accidentes y de dependencia

11. Las consecuencias clínicas incluyen fatiga, alteración del estado de ánimo, somnolencia diurna, deterioro cognitivo, cefalea tensional, cognición alterada, intelecto disminuido, confusión, retraso psicomotor, irritabilidad y aumento en el riesgo de lesiones, las cuales pueden poner en peligro la calidad de vida y provocar accidentes, creando cargas sociales y económicas para los cuidadores.

12. Tratamiento

12.1. El tratamiento del insomnio es necesariamente multifactorial, incluye aspectos como: tratamiento no farmacológico (terapia cognitiva y conductual) y farmacológico (benzodiacepinas, no benzodiacepinas y antidepresivos)

12.2. Para el tratamiento del insomnio a corto plazo se pueden usar distintos fármacos, teniendo en cuenta que las benzodiacepinas pueden predisponer a caídas y accidentes en el paciente geriátrico

12.3. Benzodiacepinicos: Triazolam, Temazepam, Lorazepam

12.4. No Benzodiacepinicos: zaleplon, Zolpidem

12.5. La terapia no farmacológica incluye educación sobre sueño, higiene del sueño, técnicas de relajación, control de estímulos y restricción del sueño. La higiene del sueño es un concepto que se refiere a evitar factores precipitantes y perpetuantes del insomnio, en éste interviene la terapia conductual y el apoyo psicosocial de los pacientes que lo padecen.

12.6. Dentro de las medidas encaminadas a la higiene del sueño están: Evitar el consumo de alcohol, tabaco, cafeína, cenas copiosas, siestas diurnas y ejercicio intenso antes de irse a dormir. Excluir disturbios del sueño como mascotas, televisión, excesivo calor, luz, ruido externo o de la cama. Tener un horario establecido de irse a la cama y de preferencia ir cuando se tenga sueño. Usar la cama sólo para dormir o para realizar actividades sexuales. Si no concilia sueño en 20 minutos salir de la cama y hacer alguna actividad relajante, repetir el ciclo hasta que sea necesario.