1. Aspectos Gerais dos Tumores Hepáticos
1.1. A origem dos tumores hepáticos pode ser de origem primária ou secundária
1.1.1. Origem primária
1.1.1.1. Hepatócitos
1.1.1.2. Epitélio dos ductos biliares
1.1.1.3. Tecido mesenquimal hepático
1.1.1.4. Os tumores malignos são mais frequentes nas crianças do que as metástases e tumores benignos
1.1.2. Origem secundária
1.1.2.1. Implantes tumorais de origem primária em outros órgãos
1.1.2.2. As metástases hepáticas geralmente são mais comuns que os tumores hepáticos primários em adultos
1.2. Os tumores hepáticos benignos são raros e na maioria das vezes é uma descoberta incidental
1.2.1. Exceção a esse achado incidental, tem-se os hemangiomas cavernosos
1.3. Classificação das lesões tumorais hepáticas
1.3.1. Tumores benignos
1.3.1.1. Epiteliais
1.3.1.1.1. Adenoma Hepatocelular
1.3.1.1.2. Hiperplasia nodular focal
1.3.1.1.3. Hiperplasia regenerativa nodular
1.3.1.1.4. Adenoma de ductos biliares
1.3.1.1.5. Cistoadenoma biliar
1.3.1.1.6. papilomatose biliar intra-hepática
1.3.1.2. Mesodérmicos
1.3.1.2.1. Hemangioma cavernoso
1.3.2. Pseudotumores
1.3.2.1. Peliose hepática
1.3.2.2. Cisto simples
1.3.2.3. Hamartoma mesenquimal
1.3.2.4. Abscesso hepático
1.3.3. Malignos
1.3.3.1. Epiteliais
1.3.3.1.1. Carcinoma hepatocelular
1.3.3.1.2. Carcinoma fibrolamelar
1.3.3.1.3. Hepatoblastoma
1.3.3.1.4. Colangiocarcinoma
1.3.3.1.5. Cistoadenoma biliar
1.3.3.2. Mesodérmicos
1.3.3.2.1. Hemangiossarcoma
1.3.3.2.2. Hemangioendotelioma epitelial
1.3.3.2.3. Sarcoma embrionário indiferenciado
1.3.3.2.4. Rabdomiossarcoma embrionário
1.3.3.2.5. Linfoma
2. Tumores benignos do Fígado
2.1. Adenoma Hepatocelular
2.1.1. Lesão hepática sólida rara
2.1.1.1. Geralmente único
2.1.1.1.1. Portadores de glicogenoses desenvolvem geralmente adenomas múltiplos
2.1.1.2. Bem circunscrito
2.1.1.3. Macio
2.1.1.4. Com ou sem cápsula
2.1.1.5. Variam de 1 a 30 cm
2.1.1.6. Podendo ter áreas centrais de necrose e hemorragia
2.1.2. Encontrado principalmente em mulheres em idade fértil
2.1.2.1. Risco associado ao uso de Anticoncepcionais orais
2.1.2.1.1. Maior risco em mulheres com mais de 30 anos e uso de ACO por mais de 5 anos
2.1.2.1.2. Risco associado em mulheres que fazem uso de ACO por 5 a 7 anos é 5 vezes maior que a população geral e 25 vezes maior quando o uso é por mais de 9 anos
2.1.2.1.3. O risco de sangramento nos adenomas hapatocelulares que aparecem em mulheres com uso de ACO por muitos anos, é maior quando comparado ao risco de sangramento do tumor em mulheres que não usavam ACO
2.1.3. Outros fatores de risco
2.1.3.1. Diabetes Mellitus
2.1.3.2. Glicogenose tipo I ou III
2.1.3.2.1. Relacionados a casos de adenomas múltiplos
2.1.3.3. Gravidez
2.1.3.4. Uso crônico de esteroides anabolizantes
2.1.4. Histologia
2.1.4.1. Presença de hepatócitos discretamente atípicos dispostos em cordões separados por sinusoides dilatados e com finas paredes
2.1.4.2. Ausência de ductos biliares, tratos portais e geralmente também das células de Kupffer
2.1.5. Manifestações Clínicas
2.1.5.1. Pode ser um achado incidental em paciente assintomático
2.1.5.2. Pode cursar com sintomas como
2.1.5.2.1. Dor epigástrica ou em hipocôndro direito
2.1.5.2.2. Massa abdominal palpável
2.1.5.2.3. Hepatomegalia
2.1.5.2.4. Dor abdominal crônica ou intermitente
2.1.5.2.5. Sinais e sintomas compatíveis com ruptura subcapsular ou para peritônio livre
2.1.6. Riscos
2.1.6.1. Hemorragia Intratumoral
2.1.6.2. Baixo risco de transformação maligna em carcinoma hepatocelular
2.1.6.3. Dificuldade frequente de diferenciar histologicamente de hepatocarcinomas bem diferenciados
2.1.7. Diagnóstico
2.1.7.1. Exames laboratoriais
2.1.7.1.1. Alfafetoproteína
2.1.7.1.2. Teste bioquímicos hepáticos
2.1.7.2. É feito pelos achados de imagem na TC, USG ou RNM e arteriografia hepática
2.1.7.3. Em casos de difícil diferenciação do adenoma hepatocelular do carcinoma hepatocelular, pode ser necessária a ressecção cirúrgica para diagnóstico histopatológico
2.1.7.3.1. Biópsia percutânea por aspiração tem risco elevado de sangramento e baixo valor diagnóstico, por isso, não é muito utilizada
2.1.8. Tratamento
2.1.8.1. Consiste primordialmente em excisão cirúrgica
2.1.8.2. Adenomas multifocais ou difusos podem requerer transplante ortotópico de fígado (TOF)
2.1.8.2.1. Principalmente em casos de AFP elevada ou transformação maligna diagnosticada
2.1.8.2.2. Se não for possível, pode-se realizar USG com dosagem de AFP a cada 6 meses
2.1.8.3. Embolização
2.1.8.3.1. Sangramentos
2.1.8.3.2. Redução do tamanho do tumor no pré-operatório
2.1.8.3.3. Alívio de sintomas em tumores inoperáveis
2.1.8.4. Cessar o uso de ACO
2.1.8.4.1. Manter uso de método contraceptivo não hormonal
2.1.8.5. Adenomas <4-5cm, assintomáticos, em usuárias de pílulas
2.1.8.5.1. Alguns autores indicam a resecção
2.1.8.5.2. Outros autores defendem o tratamento conservador
2.2. Hiperplasia nodular focal
2.2.1. Pode estar associado a hemangiomas hepáticos
2.2.2. Lesão hepática rara
2.2.2.1. Tumor sólido hepático mais comum depois dos hemangiomas
2.2.2.2. Lesão nodular não neoplásica
2.2.2.3. Mais frequente em mulheres entre 20 e 50 anos de idade
2.2.2.4. Diferentemente do Adenoma hepatocelular não apresenta relação com os ACOs bem estabelecida
2.2.2.4.1. 50 - 60% das mulheres com HNF assintomáticas possuem história de uso de ACOs
2.2.2.4.2. ACOs acentuando as anormalidades vasculares
2.2.2.4.3. ACOs aumentando incidência de sintomas
2.2.2.4.4. O uso de ACOs em baixa dosagem pode ser mantido, ao contrário do AHC
2.2.2.4.5. As evidências atuais não justificam a suspensão do uso de ACO, quando HNF não ressecada
2.2.3. Aspecto macroscópico
2.2.3.1. Lesão lobulada
2.2.3.2. Tamanho médio >5 cm e <10 cm
2.2.3.2.1. Raramente excedem 10 cm
2.2.3.3. Facilmente demarcável
2.2.3.4. Não encapsulada
2.2.3.5. Geralmente são subcapsulares e localizadas no lobo hepático direito
2.2.3.6. Frequentemente único
2.2.3.7. Cicatriz central com septos radiais que subdividem o tumor em nódulos
2.2.3.7.1. Pode estar ausente
2.2.3.8. Lesões maiores podem mostrar focos de hemorragia e necrose
2.2.4. Aspecto microscópico
2.2.4.1. Parênquima hepático dividido por septos fibrosos contendo numerosos dúctulos, vasos sanguíneos e células inflamatórias crônicas
2.2.4.1.1. Pode ser pouco desenvolvido
2.2.5. Manifestações Clínicas
2.2.5.1. 50 - 90% dos pacientes são assintomáticos
2.2.5.2. A maioria das lesões é identificada de modo incidental
2.2.5.3. Dor abdominal aguda não é um quadro comum
2.2.5.4. O exame clínico é normal em 83% dos casos
2.2.5.4.1. Quando anormal, o exame físico pode apresentar hepatomegalia, massa abdominal ou dor abdominal
2.2.6. Diagnóstico
2.2.6.1. Provas bioquímicas hepáticas normais
2.2.6.2. Alfafetoproteina normal
2.2.6.3. USG
2.2.6.3.1. Inespecífico
2.2.6.4. Doppler colorido
2.2.6.4.1. Sinais arteriais no interior do tumor
2.2.6.5. TC
2.2.6.5.1. Captação arterial efêmera
2.2.6.5.2. Cicatriz hipodensa ou, eventualmente, isodensa pós-contraste
2.2.6.6. RNM com contraste
2.2.6.6.1. Captação arterial
2.2.6.7. RNM sem contraste
2.2.6.7.1. Lesões iso ou hipodensas em T1
2.2.6.7.2. Área estrelar central hiperintensa em T2 e hipointensa em T1
2.2.6.7.3. Intensidade homogênea
2.2.6.8. RNM com gadolíneo
2.2.6.8.1. Acúmulo de contraste em área central em T1 tardio
2.2.6.9. Arteriografia
2.2.6.9.1. Densa captação hipervascular
2.2.6.9.2. Suprimento vascular central
2.2.6.10. Cintilografia com enxofre coloidal marcado com Tecnésio99
2.2.6.10.1. Captação aumentada ou normal em 50% a 70% dos casos
2.2.6.11. Cintilografia com ácido Trimetilbromoimino-diacético
2.2.6.11.1. Hiperfixação retardada no tumor
2.2.7. Prognóstico do HNF não ressecado
2.2.7.1. Excelente
2.2.7.1.1. A maioria permanece assintomático
2.2.8. Tratamento
2.2.8.1. Na maioria dos casos é expectante
2.2.8.2. Lesões volumosas e pedunculadas raramente podem ser complicadas com torção ou infarto, requerendo tratamento cirúrgico
2.2.8.3. SE sintomas intensos ou crescimento progressivo da lesão
2.2.8.3.1. Tratamento cirúrgico
2.2.8.4. SE lesões irressecáveis
2.2.8.4.1. Embolização por angiografia e ligadura da artéria hepática
2.2.9. Acompanhamento
2.2.9.1. SE lesões típicas
2.2.9.1.1. Dispensável
2.3. Hemangioma Cavernoso
2.3.1. Dentre os tumores hepáticos mesenquimais BENIGNOS, o HC é o mais comum
2.3.2. Se maiores que 5 cm
2.3.2.1. HC gigantes
2.3.3. Assim como os demais tumores hepáticos benignos, são mais frequentemente identificados em mulheres, entre 20 - 50 anos
2.3.4. Aumentam de volume durante a gestação ou durante o uso de estrógenos e são mais comuns em multíparas
2.3.5. Biopsia hepática percutânea é contraindicada
2.3.5.1. Grande risco de hemorragia intraperitoneal
2.3.6. Macroscopicamente
2.3.6.1. Comprimem o parênquima hepático adjacente, mantendo o plano de clivagem
2.3.6.2. Raramente são capsulados
2.3.6.3. Geralmente são lesões solitárias
2.3.6.3.1. Tumores múltiplos ocorrem em até 10% dos pacientes
2.3.6.4. Normalmente localizam-se no lobo hepático direito
2.3.6.5. Tumores maiores podem ser pedunculados
2.3.6.6. Pode haver fibrose central e trombos nos espaços vasculares
2.3.7. Manifestações clínicas
2.3.7.1. A grande maioria dos HC é assintomática
2.3.7.2. A maioria das lesões é identificada de modo incidental
2.3.7.3. Lesões maiores que 4 cm são sintomáticas em 40% dos casos
2.3.7.4. Lesões maiores que 10 cm são sintomáticas em 90% dos casos
2.3.7.5. Dor em andar superior do abdome
2.3.7.5.1. Resulta de infartos e necrose, pressão sobre estruturas adjacentes, distensão da cápsula hepática ou alto fluxo sanguíneo
2.3.7.6. Sintomas compressivos podem ocorrer nos HC gigantes (>5cm)
2.3.7.6.1. Hiporexia
2.3.7.6.2. Plenitude pós-prandial
2.3.7.6.3. Náuseas
2.3.7.6.4. Vômitos
2.3.8. Diagnósticos
2.3.8.1. Alfafetoproteina
2.3.8.1.1. Não apresenta anormalidade
2.3.8.2. Testes bioquímicos hepáticos
2.3.8.2.1. Não apresentam anormalidade
2.3.8.3. SE HC gigante
2.3.8.3.1. Pode desenvolver coagulopatia de consumo no interior do tumor e apresentar evidências de CIVD
2.3.8.4. USG
2.3.8.4.1. Hiperecoicos
2.3.8.5. Doppler colorido
2.3.8.5.1. Captação centrípeta precoce, periférica e progressiva
2.3.8.6. TC
2.3.8.6.1. Fase venosa retardada
2.3.8.7. RNM sem contraste
2.3.8.7.1. Hipossinal em T1
2.3.8.7.2. Hipersinal característico em T2
2.3.8.8. RNM com contraste
2.3.8.8.1. Padrão de captação igual a TC
2.3.8.9. Angiografia
2.3.8.9.1. Lagos venosos
2.3.8.10. Cintilografia com enxofre coloidal marcado com Tecnésio99
2.3.8.10.1. Fase venosa retardada
2.3.9. Tratamento
2.3.9.1. Expectante na maioria dos casos
2.3.9.2. SE crescimento do tumor ou aparecimento de sintomas
2.3.9.2.1. Ressecção cirúrgica
2.3.9.3. SE Síndrome de Kasabach-Merrit
2.3.9.3.1. Tratamento clínico específico para diátese hemorrágica
2.3.9.3.2. Embolização arterial
2.3.9.3.3. Ressecção de TOF
3. Tumores malignos
3.1. Carcinoma hepatocelular
3.1.1. Epidemiologia
3.1.1.1. Tumor maligno primário mais comum do fígado
3.1.1.2. Terceira causa de morte por neoplasia no mundo
3.1.1.3. Causa principal
3.1.1.3.1. Cirrose
3.1.1.4. Segue a prevalência da Hepatite B
3.1.1.5. 2/3 dos casos acontecem na Ásia
3.1.1.6. Nos EUA o número de casos vem aumentando juntamente com a prevalência da Cirrose por Hepatite C
3.1.1.7. América do Sul é uma região de baixa incidência
3.1.1.7.1. No Brasil, os estados com taxa mais alta são o Espírito Santo e Bahia
3.1.1.8. Mais comum em homens do que mulheres, de duas a 8 vezes
3.1.2. Fatores de Risco
3.1.2.1. Maioria dos pacientes apresentam cirrose hepática
3.1.2.1.1. O risco varia de acordo com a etiologia da cirrose
3.1.2.1.2. 20% dos casos pode ocorrem em paciente sem cirrose
3.1.2.2. Vírus da Hepatite B
3.1.2.2.1. Causa mais comum do CHC
3.1.2.2.2. Idade de aquisição da hepatite B tem importante correlação com a oncogênese do CHC
3.1.2.2.3. Na hepatite B crônica
3.1.2.2.4. Cirrose
3.1.2.2.5. Tabagismo e alcoolismo potencializam o risco
3.1.2.3. Vírus da Hepatite C
3.1.2.3.1. Maioria dos casos nos EUA
3.1.2.3.2. Mecanismo de hepatocarcinogênese é diferente da Hepatite B
3.1.2.3.3. Só se desenvolve após o surgimento de cirrose hepática
3.1.2.3.4. Tratamento das hepatites virais parece diminuir o risco de desenvolvimento de CHC em pacientes responsivos
3.1.2.3.5. Combinação da infecção dos vírus da hepatite B e C aumenta ainda mais o risco
3.1.2.4. Doença hepática Alcoólica
3.1.2.4.1. Mecanismo da oncogênese devido a inflamação e cirrose
3.1.2.4.2. Combinação com a infecção crônica do vírus da hepatite C aumenta ainda mais o risco
3.1.2.5. Esteato-hepatite não alcoólica
3.1.2.6. Hemocromatose
3.1.2.6.1. Risco devido a sobrecarga de ferro e não por causa da mutação genética
3.1.2.7. Toxinas Exógenas
3.1.2.7.1. Aflatoxina
3.1.2.7.2. Microcistina
3.1.2.8. Tirosinemia
3.1.2.9. Esteroides Anabolizantes
3.1.2.10. Contraceptivos orais
3.1.2.10.1. Controverso
3.1.2.11. Cirrose hepática
3.1.3. Manifestações Clínicas
3.1.3.1. Quatro formas de apresentação
3.1.3.1.1. Tríade Clássica
3.1.3.1.2. Identificação incidental por método de imagem
3.1.3.1.3. Piora do estado clínico ou trombose de veia porta em paciente cirrótico compensado previamente
3.1.3.1.4. Manifestações paraneoplásicas
3.1.3.2. Aminotransferase, FA, GGT, bilirrubinas e leucometria podem estar elevados
3.1.4. Diagnóstico
3.1.4.1. Exames
3.1.4.1.1. Alfa-fetoproteínas (AFP)
3.1.4.1.2. Ultrassonografia Transabdominal
3.1.4.1.3. Tomografia helicoidal trifásica
3.1.4.1.4. Outros exames
3.1.4.2. Em relação ao tamanho dos nódulos
3.1.4.2.1. Nódulos < 1 cm
3.1.4.2.2. Nódulos > 2 cm
3.1.4.2.3. Nódulos entre 1-2 cm
3.1.5. Rastreamento
3.1.5.1. Em todos os pacientes cirróticos
3.1.5.2. Em casos selecionados de portadores crônicos do vírus da Hepatite B, mesmo sem cirrose
3.1.5.3. Realizado a cada 6 meses com US abdominal
3.1.5.3.1. Alfa-fetoproteína é considerada como método de baixo valor preditivo positivo
3.1.6. Estadiamento
3.1.6.1. TNM
3.1.6.1.1. Pouco uso na prática
3.1.6.1.2. Não leva em consideração a gravidade da hepatopatia de base
3.1.6.1.3. Utilizado para estabelecer prognóstico após análise patológica do espécime cirúrgico
3.1.6.2. Escore CLIP
3.1.6.2.1. Reúne fatores importante para avaliação prognóstica
3.1.6.2.2. Metástases
3.1.6.2.3. Valores
3.1.6.3. BCLC (Barcebola Clinic Liver Cancer)
3.1.6.3.1. Função hepática
3.1.6.3.2. Características tumorais
3.1.6.4. Escolha sobre qual classificação utilizar depende do serviço de saúde
3.1.6.4.1. Importante que sejam levados em consideração fatores prognósticos que reflitam a função hepática
3.1.7. Tratamento
3.1.7.1. Tratamento cirúrgico pode ser curativo
3.1.7.1.1. Ressecção cirúrgica
3.1.7.1.2. Transplante hepático
3.1.7.2. Modalidade
3.1.7.2.1. Hepatectomia parcial
3.1.7.2.2. Transplante hepático
3.1.7.2.3. Impossibilidade de ressecção e transplante
3.1.8. Prevenção
3.1.8.1. Vacinação contra vírus hepatite B
3.1.8.2. Tratamento precoce de doenças predisponenetes
3.1.8.3. Tratamento de hepatites crônicas
3.1.8.4. prevenção de situações que podem levar a contaminação com vírus C
3.1.8.4.1. procedimentos com manipulação de material biológico sem cuidados devidos
3.2. Carcinoma fibromelar
3.2.1. Definição
3.2.1.1. Variante do carcinoma hepatocelular que acomete pacientes mais jovens (5 - 35 anos)
3.2.1.2. Melhor prognóstico por melhores chances de ressecção e crescimento lento
3.2.1.3. Não associado a uso de anticoncepcional oral, infecção por vírus da hepatite B ou alcoolismo
3.2.2. Histologia
3.2.2.1. Células poligonais eosinofílicas com volume aumentado
3.2.2.2. maior importância do que no hepatocelular
3.2.3. Apresentação clínica
3.2.3.1. Alfa-fetoproteina normal
3.2.3.2. Pseudo-hiperparatireoidismo
3.2.3.3. Visualizado TC, RM, USG
3.2.4. Tratamento
3.2.4.1. Ressecção cirúrgica
3.2.4.2. Transplante hepático
3.3. Tumores metastáticos
3.3.1. Mais comuns do que tumores primários
3.3.2. Derivam
3.3.2.1. Câncer colorretal
3.3.2.2. Câncer de Mama
3.3.2.3. Tumores de pulmão
3.3.2.4. Tumores urogenitais
3.3.2.5. Tumores neuroendócrinos
3.3.3. Característica
3.3.3.1. Nódulos múltiplos e de diferentes tamanhos
3.3.3.2. Podem ocorrer sangramentos, necroses, hemorragias
3.3.4. Sobrevida curta e mal prognóstico
3.3.4.1. Metástase com origem em adenocarcinomas de cólon
3.3.5. Tratamento
3.3.5.1. Ressecção
3.3.5.2. Irressecáveis
3.3.5.2.1. quimioterapia neoadjuvante
3.3.5.3. Transplante hepático