1. TÚM NHẸ
1.1. Do vi rút Dengue (có 4 týp huyết thanh : DEN - 1,2,3,4) gây nên
1.2. Muỗi Aedes Aegypti là trung gian truyền bệnh từ người bệnh sang người lành
1.3. Có thể gây thành dịch, gặp nhiều ở vùng nhiệt đới, tăng cao vào mùa mưa.
1.4. Sốt và xuất huyết là triệu chứng nổi bật
1.5. Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu 🡪 điều trị triệu chứng.
1.6. Chưa có vắc xin, dự phòng chủ yếu là ngăn ngừa muỗi đốt
2. DỊCH TỄ
2.1. Mầm bệnh :
2.1.1. Là do vi rút Dengue (có 4 týp huyết thanh : DEN - 1,2,3,4 or I, II, III, IV)
2.1.2. Ở nước ta, cũng gặp cả 4 typ nhưng chủ yếu là typ I và II.
2.2. Nguồn bệnh
2.2.1. Cần chú ý ( nguồn bệnh quan trọng ) những người mắc bệnh thể nhẹ, ít được quản lý
2.3. Đường lây truyền
2.3.1. Muỗi Aedes, có các loại : aegypti, albopictus, polynesiensis,...
2.3.2. Tại Việt Nam muỗi chủ yếu gây bệnh là A. aegypti
2.3.2.1. Là loại muỗi vằn, có nhiều ở thành phố, ưa đốt người, đốt chủ yếu ban ngày, sinh sản thuận lợi ở những khu vực đọng nước
2.3.2.2. Nhiệt độ thuận lợi cho trứng phát triển : 26oC
2.3.2.3. Ở nhiệt độ cao hơn: 32 – 35oC chỉ cần 4 – 7 ngày
2.4. Cơ thể thụ cảm
2.4.1. Chủ yếu là trẻ em (nhất là ở các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, người lớn ít bị bệnh vì có miễn dịch)
2.4.2. Lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần
2.4.3. Địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh. Không khác nhau về giới tính.
2.5. Tình hình dịch
2.5.1. Thế giới: khu vực nhiệt đới gió mùa như ĐNÁ, Tây và Nam Thái Bình Dương
2.5.2. Việt Nam: đồng bằng sông Cửu Long, đồng bằng Bắc bộ, Tây Nguyên, ven biển miền Trung…
2.6. Điều kiện phát sinh dịch
2.6.1. Mật độ muỗi A. aegypti cao (≥ 1 con/nhà và ≥ 50% nhà kế cận có muỗi)
2.6.2. Khí hậu, thời tiết thích hợp: mùa mưa (nhiều ổ nước đọng), nhiệt độ > 26oC.
2.6.3. Hệ sinh thái người: mật độ dân cư cao, trình độ miễn dịch chưa có (hoặc mới tiếp xúc hạn chế với virus Dengue), trẻ em chiếm tỷ lệ cao.
2.6.4. Điều kiện sinh hoạt vệ sinh thấp: nhà ở chật chội, ẩm thấp, tối, có nhiều cống rãnh ứ trệ, ao tù…
2.7. Phân vùng dịch tễ ở Việt Nam
2.7.1. Vùng 1 : Có bệnh quanh năm, phát triển dịch mạnh vào mùa thu, gặp chủ yếu ở trẻ em
2.7.2. Vùng 2 : Không có bệnh vào những tháng rét nhưng phát thành dịch vào mùa mưa – nóng, gặp cả ở trẻ em và người lớn
2.7.3. Vùng 3 : Bệnh tản mác ở vài tháng mưa – nóng, thường không thành dịch
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.1. Nguyên nhân gây bệnh
3.1.1. Độc lực của virus và đáp ứng miễn dịch bệnh lý của cơ thể gây ra tình trạng tăng tính thấm thành mạch , rối loạn đông máu và tổn thương các cơ quan
3.2. Rối loạn sinh lý bệnh
3.2.1. Tăng tính thấm thành mạch: do phản ứng kháng nguyên – kháng thể – bổ thể và do virus Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân (dẫn đến giải phóng chất trung gian vận mạch, kích hoạt bổ thể, giải phóng thromboplastin tổ chức).
3.2.2. Rối loạn đông máu : tăng tính thấm và tổn thương thành mạch, tiểu cầu giảm, các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông, suy chức năng gan làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu.
4. CÁC THỂ LÂM SÀNG
4.1. Dengue cổ điển: Sốt + đau cơ + hạch toàn thân + TC bình thường
4.2. DXH không điển hình: thể nhẹ
4.3. DXH thể điển hình
4.4. DXH thể sốc: có biểu hiện sốc ở Ngày 3 – Ngày 7 (hay gặp N4 – N6).
4.5. DXH thể xuất huyết phủ tạng
4.6. DXH thể khác: đái huyết cầu tố, thể não, suy gan cấp, viêm cơ tim…
5. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG: 3 giai đoạn
5.1. GĐ sốt: sốt, Tiểu cầu giảm nhưng > 100.000/mm3
5.2. GĐ nguy hiểm: N3 – N7. Giảm sốt, có xuất huyết/ sốc, suy tạng... TC giảm < 100.000/ mm3
5.3. GĐ hồi phục: sau GĐ nguy hiểm 24 – 48h và kéo dài từ 48 – 72h. BN hết sốt, tiểu nhiều, toàn trạng tốt lên, tiểu cầu tăng dần về giá trị bình thường, chú ý có thể có nhịp tim chậm
6. MỨC ĐỘ
6.1. SXH Dengue
6.1.1. Lâm sàng : Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
6.1.1.1. Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
6.1.1.2. Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn
6.1.1.3. Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
6.1.1.4. Da xung huyết, phát ban.
6.1.2. Cận lâm sàng
6.1.2.1. Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
6.1.2.2. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm
6.1.2.3. Số lượng bạch cầu thường giảm.
6.2. SXH Dengue có DẤU HIỆU CẢNH BÁO
6.2.1. Lâm sàng : Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
6.2.1.1. Vật vã, lừ đừ, li bì.
6.2.1.2. Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
6.2.1.3. Nôn - nhiều.
6.2.1.4. Gan to > 2 cm
6.2.1.5. Tiểu ít.
6.2.1.6. Xuất huyết niêm mạc.
6.2.2. Cận lâm sàng
6.2.2.1. Xét nghiệm máu:
6.2.2.1.1. + Hematocrit tăng cao.
6.2.2.1.2. + Tiểu cầu giảm nhanh chóng
6.2.3. LƯU Ý : Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
6.3. SXH Dengue nặng
6.3.1. Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau
6.3.1.1. Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều
6.3.1.2. Xuất huyết nặng.
6.3.1.3. Suy tạng
6.3.2. Sốc SXH Dengue
6.3.2.1. Lâm sàng : thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh
6.3.2.1.1. Sốc SXH Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
6.3.2.1.2. Sốc SXH Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được
6.3.3. Xuất huyết nặng
6.3.3.1. Lâm sàng
6.3.3.1.1. Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng
6.3.3.1.2. Xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng
6.3.3.1.3. Thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa
6.3.3.1.4. Có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
6.3.3.1.5. XH nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.
6.3.4. Suy tạng nặng
6.3.4.1. Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
6.3.4.2. Suy thận cấp.
6.3.4.3. Rối loạn tri giác (SXH thể não).
6.3.4.4. Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác
7. BIẾN CHỨNG
7.1. Biến chứng chính
7.1.1. Sốc.
7.1.2. Hôn mê và hội chứng não cấp, phù não nặng.
7.1.3. Xuất huyết phủ tạng nặng.
7.2. Tổn thương các cơ quan khác
7.2.1. Phổi: tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp…
7.2.2. Tim: tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim, rối loạn dẫn truyền…
7.2.3. Gan: suy chức năng gan
7.2.4. Thận: suy thận cấp
7.2.5. Ngoài ra: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn (hay gặp ở trẻ em), phù thiểu dưỡng, xảy thai – đẻ non (ở phụ nữ có thai).
8. CHẨN ĐOÁN
8.1. Lâm sàng
8.1.1. Sốt: cao, đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 – 7 ngày.
8.1.2. Dấu hiệu xuất huyết:
8.1.2.1. Nghiệm pháp dây thắt (+)
8.1.2.2. XH nội tạng: dạ dày, tiểu máu, đi cầu ra máu, não, cơ, lách, ra huyết âm đạo…
8.1.2.3. XH niêm mạc: XHDD, CMCR, CM mũi
8.1.2.4. XH vào các khoang: màng bụng, màng phổi, màng tim.
8.1.3. Tổn thương các cơ quan: suy gan, suy thận, viêm cơ tim,…
8.1.4. Dấu hiệu thoát dịch: sốc, tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng,…
8.2. Cận lâm sàng
8.2.1. Huyết thanh CĐ SXH: NS1 (+) (5 ngày đầu), IgM (+) (từ ngày 5) (test nhanh/ ELISA), hoặc làm phân lập virus (giai đoạn sốt)
8.2.2. Tiểu cầu: Giảm dần hàng ngày. Thấp nhất từ ngày thứ 5 🡪 7, sau đó phục hồi lại bình thường.
8.2.3. Hematocrit: có thể tăng cao, biểu hiện của sự mất nước hoặc do thoát dịch.
8.3. Dịch tễ
8.3.1. Thời gian: hay gặp vào mùa mưa
8.3.2. Địa điểm: vùng có dịch lưu hành (Thế giới: khu vực nhiệt đới gió mùa như ĐNÁ, Tây và Nam Thái Bình Dương. Việt Nam: đồng bằng sông Cửu Long, đồng bằng Bắc bộ, Tây Nguyên, ven biển miền Trung…)
8.3.3. Ở địa phương mới có dịch thì có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
8.3.4. Ở địa phương đã có dịch thì BN có xu hướng trẻ hóa.
9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
9.1. Các bệnh lý có sốt: sốt siêu vi, sởi, sốt phát ban, thương hàn, nhiễm trùng huyết…
9.2. Các bệnh lý có biểu hiện ngoài da: sởi, sốt phát ban, xuất huyết giảm tiểu cầu…
9.3. Các bệnh lý có rối loạn ý thức: Viêm màng não, viêm não…
9.4. Các bệnh lý có rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy nhiễm trùng, thương hàn,…
9.5. Các bệnh lý có tiểu cầu giảm: xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, xơ gan…
10. ĐIỀU TRỊ
10.1. SXH Dengue
10.1.1. Điều trị
10.1.1.1. Chủ yếu là điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.
10.1.1.2. Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu 🡪 Điều trị triệu chứng:
10.1.1.2.1. Theo dõi sát để phát hiện sớm biểu hiện sốc để xử trí kịp thời.
10.1.1.2.2. Sốt > 39oC: uống đủ nước, lau mát, paracetamol (uống 10 – 15mg/kg cân nặng cách 4 – 6h) (tổng liều < 60mg/kg cân nặng trong 24h).
10.1.2. Chỉ định nhập viện
10.1.2.1. Nhà xa bệnh viện 🡪 không nhập viện kịp khi bệnh nặng
10.1.2.2. Gia đình không có khả năng theo dõi sát.
10.1.2.3. Có bệnh mạn tính (hen, COPD, xơ gan, suy thận, …)
10.1.2.4. Trẻ nhũ nhi hoặc dư cân, phụ nữ có thai.
10.2. SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo
10.2.1. Nhập viện điều trị: Hạ sốt, bù nước – điện giải giống điều trị SXH Dengue.
10.2.2. Chỉ định truyền dịch khi:
10.2.2.1. BN nôn nhiều, không ăn uống được.
10.2.2.2. BN mất nước nhiều, HCT tăng cao mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
10.2.2.3. BN li bì, lừ đừ.
10.2.2.4. Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, NaCl 0,9%
10.2.3. Điều trị các triệu chứng kèm theo: xuất huyết dưới da, tổn thương gan, rối loạn tiêu hóa,…)
10.3. SXH Dengue nặng: chỉ định nhập viện điều trị cấp cứu (nhập khoa ICU hoặc nằm phòng bệnh nặng của khoa điều trị).
10.3.1. Chỉ định nhập viện điều trị cấp cứu (nhập khoa ICU hoặc nằm phòng bệnh nặng).
10.3.2. Chống sốc SXH (Theo phác đồ)
10.3.3. Điều trị xuất huyết nặng, suy tạng nặng
10.3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa
10.3.5. SXH thể não, viêm cơ tim…
10.4. Tiêu chuẩn xuất viện
10.4.1. Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo
10.4.2. Mạch, huyết áp bình thường
10.4.3. Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 và có xu hướng tăng dần hàng ngày.
10.5. Điều trị tại tuyến CSYT địa phương
10.5.1. Khi gặp người bệnh nghi ngờ (sốt 2 – 7 ngày, có dấu xuất huyết)
10.5.1.1. BN tỉnh táo, M, HA bình thường, chi ấm, tiểu nhiều 🡪 điều trị ngoại trú, tái khám mỗi ngày, không truyền dịch khi chưa có chỉ định. Nếu không làm được xét nghiệm HCT và TC thì chuyển tuyến.
10.5.1.2. BN lừ đừ, vật vã, tay lạnh, tiểu ít, HA tụt/ kẹt, xuất huyết nhiều 🡪 chuyển tuyến
10.5.1.2.1. Nếu không có điều kiện thì bù nước bằng đường uống trước khi chuyển
10.5.1.2.2. Nếu có điều kiện thì truyền tĩnh mạch rùi chuyển (có NVYT đi cùng)
10.5.1.2.3. Nếu HA = 0 thì bơm trực tiếp vào TM dung dịch NaCl 0,9% cho đến khi có HA thì chuyển.
11. CÔNG TÁC DỰ PHÒNG
11.1. Thực hiện công tác giám sát, phòng chống theo quy định của BYT
11.2. Chưa có vắc xin phòng bệnh
11.3. Ngăn ngừa chủ yếu là: diệt lăng quăng (bọ gậy), phun thuốc diệt muỗi, nằm màn, loại bỏ ổ chứa nước đọng…
11.4. Nhiệm vụ của cán bộ y tế địa phương
11.4.1. Phổ biến kiến thức cho người dân: sốt cao đột ngột, mệt mỏi, đau cơ, xuất huyết 🡪 đi khám tại trạm y tế.
11.4.2. Phổ biến cách chăm sóc BN SXH: ăn bình thường, uống nhiều nước trái cây, pha oresol đúng cách để bù nước điện giải, khi sốt cao > 39 thì lau mát, uống paracetamol.
11.4.3. Thực hiện quy chế thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm theo quy định của BYT
11.4.4. Hướng dẫn cho gia đình biết dấu hiệu nặng của SXH: chân tay lạnh, li bì, vã mồ hôi, tiểu ít, nôn nhiều, đau bụng, xuất huyết nặng…
11.5. Nhiệm vụ của BV
11.5.1. Tổ chức phòng điều trị SXH và phòng chống sốc SXH.
11.5.2. Chuẩn bị các vật tư cần thiết cho công tác điều trị.
11.5.3. Có phòng làm xét nghiệm.
11.5.4. Chọn lọc người bệnh để điều trị.
11.5.4.1. Quyết định điều trị ngoại trú hoặc nhập viện
11.5.4.2. Theo dõi các chỉ số hàng ngày: HA, M, nhiệt độ, nước tiểu, xuất huyết, tiểu cầu, HCT.
11.5.4.3. Phát hiện sớm tình trạng sốc và xử trí kịp thời theo hướng dẫn.