1. PACIENTE
1.1. Anamnese
1.1.1. Avaliar capacidade funciona
1.2. Condições graves
1.2.1. SCA Doenças instaveis da aorta torácica EAP Choque cardiogênico IC NYHA III/IV Angina CCS III/IV Bradi ou taquiarritmias graves HAS não controlada FAARV HAP sintomática
1.3. Doenças
1.3.1. HAS
1.3.1.1. Pré-op
1.3.1.1.1. Controlar a PA
1.3.1.1.2. Não suspender antihipertensivo
1.3.1.2. Intra-op
1.3.1.2.1. Suspender cirurgia se PA >180x110
1.3.1.2.2. Controlar com BB ou clonidina
1.3.1.2.3. Ansiedade: BZD
1.3.1.3. Pós-op
1.3.1.3.1. Controle permissivo (exceto cirurgia cardiaca e aorta)
1.3.2. IC
1.3.2.1. Pré-op
1.3.2.1.1. Manter todas as medicações
1.3.2.1.2. Compensar IC para cirurgias eletivas
1.3.2.1.3. Dx de IC recente em otimização das medicações
1.3.2.2. Pós-op
1.3.2.2.1. Reintroduzir medicaçoes o mais precoce possivel
1.3.3. Valvopatias
1.3.3.1. Confirma assintomático com TE
1.3.3.2. IAo, Mitral ou Tricuspide Moderada/acentuada
1.3.3.2.1. Assintomático
1.3.3.3. EAo acentuada assintomática + Cirurgia intermediária
1.3.3.3.1. Corrigir valva primeiro
1.3.3.4. Diagnostico
1.3.3.5. Protese valvar
1.3.4. Arritmias
1.3.4.1. FA/Flutter
1.3.4.1.1. FAARV suspender até controle de FC
1.3.4.1.2. Manter medicaçoes antiarritmicas
1.3.4.1.3. Corrigir fatores desencadeantes (DHE e hipoxemia)
1.3.4.1.4. Pode suplementar Mg se <2
1.3.4.2. Disturbio de condução
1.3.4.2.1. BAV 1ª, BAV 2º M1 e bloqueios uni ou bifascicular + assintomático
1.3.4.2.2. BAV 2º M2, BAV avançado e BAVT
1.3.4.3. Dispositivos cardiaco implantaveis
1.3.4.3.1. <60 dias: maior risco de infecção
1.3.4.3.2. Proximos ao fim de vida
1.3.4.3.3. Orientações gerais
1.3.5. Diabetes
1.3.5.1. Recomendado adiar cirurgia se HbA1c >9 ou Glicemia capilar >250 (com ou sem sintomas)
1.3.5.2. Operar se Glicemia capilar <200 ou HbA1c 6-8.
1.3.5.3. Avaliar encaminhar para endocrino se HbA1c entre 8-9
2. CIRURGIA
2.1. Tipos
2.1.1. Eletiva
2.1.1.1. Poide esperar semanas-meses
2.1.2. Urgência
2.1.2.1. Ocorrerá nos proximos dias-horas
2.1.3. Emergência
2.1.3.1. Cirurgia ocorrerá ate nas proximas 6 horas
2.1.4. Tempo-sensivel
2.1.4.1. Pode esperar, porem deve ocorrer o mais breve possivel
2.2. Risco
2.2.1. Alto
2.2.1.1. Vasculares arteriais de aorta e vasculares periféricas
2.2.1.2. Urgência ou Emergência
2.2.2. Intermediário
2.2.2.1. Vascular
2.2.2.1.1. Endarterectomia de carótida
2.2.2.1.2. Correção endovascular de AAA
2.2.2.2. Cirurgia de cabeça e pescoço
2.2.2.2.1. Linfadenectomia cervical
2.2.2.3. Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas
2.2.2.3.1. Histerectomia/ooforectomia
2.2.2.4. Cirurgias ortopédicas
2.2.2.4.1. Ligamento plastia de joelho
2.2.2.4.2. Discectomia
2.2.2.5. Cirurgias prostáticas
2.2.2.6. Discectomia
2.2.3. Baixo
2.2.3.1. Procedimento endoscopicos
2.2.3.1.1. Antiagregante (Profilaxia secundária)
2.2.3.1.2. Anticoagulante
2.2.3.1.3. Risco de sangramento
2.2.3.2. Procedimentos superficiais
2.2.3.2.1. Dermatológicas
2.2.3.3. Cirurgia de oftalmológica
2.2.3.3.1. Antiagregante (Profilaxia secundária)
2.2.3.3.2. Anticoagulante
2.2.3.4. Cirurgia de mama
2.2.3.5. Cirurgia ambulatorial
2.2.3.6. Odontológicos
2.2.3.6.1. Anestesico
2.2.3.6.2. Antiagregantes
2.2.3.6.3. Anticoagulantes (varfarina)
3. ALGORITMOS
3.1. Procedimento de urgência/Emergência?
3.1.1. Sim
3.1.2. Não
3.1.2.1. Paciente com condições cardiovasculares graves no perioperatório?
3.1.2.1.1. Não
3.1.2.1.2. Sim
3.2. Após estratificação conforme LEE ou ACP
3.2.1. Baixo risco Lee: I e II APC: baixo risco
3.2.1.1. Cirurgia
3.2.2. Risco intermediário Lee: III APC: Risco intermed
3.2.2.1. Prova funcional se: - Cirurgia vascular arterial - Cirurgia de risco intermediário + baixa capacidade funcional Otimização terapêutica Monitorização em Semi-intensiva/UTI com ECG e troponina até 3ºPO
3.2.3. Alto risco Lee: IV APC: Alto risco
3.2.3.1. Prova funcional se: - Cirurgia vascular arterial - Cirurgia de risco intermediário + baixa capacidade funcional Otimização terapêutica Monitorização em Semi-intensiva/UTI com ECG e troponina até 3ºPO
4. EXAMES
4.1. ECG
4.1.1. Anormalidade em exame fisico
4.1.2. Cirurgia intracavitária, transplante de orgão solido, cirurgias ortopédicas de grande porte e vasculares arteriais
4.1.3. Alto risco
4.1.4. DM
4.1.5. Obesos
4.1.6. >40 anos
4.2. Rx de tórax
4.2.1. Anamnese ou EF sugestiva de doença cardiorespiratória
4.2.2. >40 anos
4.2.3. Cirurgia de medio a grande porte
4.3. Laboratoriais
4.3.1. Hemograma
4.3.1.1. Historia de anemia, doenças hematológicas ou hepáticas
4.3.1.2. Cirurgia de medio a grande porte
4.3.1.3. > 40 anos
4.3.2. Coagulograma
4.3.2.1. Usuários de varfarina
4.3.2.2. Insuficiência hepática
4.3.2.3. Historia de disturbio de coagulação
4.3.2.4. Cirurgia de medio a grande porte
4.3.3. Creatinina
4.3.3.1. Portadores de nefropatia, DM, HAS, insuficiência hepática ou cardiaca
4.3.3.2. Cirurgia de medio a grande porte
4.3.4. Troponina
4.3.4.1. Cirurgias vasculares arteriais
4.3.4.2. Paciente moderado ou alto risco
4.3.5. BNP
4.3.5.1. Cirurgia vasculares arteriais
4.3.5.2. > 55 anos e pelo menos 1 fatores de risco (DM, HAS, dislipidemia, tabagismo e HF de DAC precoce)
4.4. ECOTT
4.4.1. Diagnostico ou sintomas de IC
4.4.1.1. cirurgia de moderado a alto risco sem avaliação no ultimo ano
4.4.1.2. piora clinica
4.4.2. Diagnostico ou suspeita de valvopatia moderada/acentuada
4.4.2.1. cirurgia de moderado a alto risco sem avaliação no ultimo ano
4.4.2.2. piora clinica
4.4.3. Portadores de protese + cirurgia de morado a alto risco + sintomáticos ou sem avaliação no ultimo ano
4.4.4. Tx hepático
4.4.5. cirurgia de alto risco
4.5. TE
4.5.1. Paciente intermediário a alto risco + cirurgia vascular arterial
4.6. Cintilografia ou ECOT estresse
4.6.1. Indicação de TE, porem com impossibilidade
4.6.2. Risco intermediário ou alto + programação de cirurgia vascular arterial
4.6.3. Paciente risco intermediário ou alto + cirurgia de risco intermediário + baixa capacidade funcional
4.7. CATE
4.7.1. SCA de alto risco
4.7.2. Isquemia extensa em prova funcional
5. MEDICAÇÕES
5.1. BB
5.1.1. Ja faz uso --> Manter
5.1.2. Não faz uso e é indicado --> iniciar pelo menos 7 dias antes e manter FC 55-65
5.2. Estatina
5.2.1. Cirurgia vascular por aterosclerose --> Iniciar 2 semanas antes e manter por 30 dias
5.2.2. Cirurgia nao vascular + outras indicações de uso ou Maior risco cardiovascular --> iniciar 2 semanas antes
5.2.3. Ja faz uso --> Manter
5.3. Antiabéticos
5.3.1. Cardiopapers
5.3.1.1. Dia anterior
5.3.1.1.1. Manter alimentação normal
5.3.1.1.2. Medicações
5.3.1.2. Dia da cirurgia
5.3.1.2.1. Suspender antidiabéticos orais e injetáveis
5.3.1.2.2. Marcar cirurgia para o primeiro horario
5.3.1.2.3. Avaliar redução de 30-50% da insulina basal a depender do horario da cirurgia
5.3.1.2.4. Suspender as insulinas das refeições (regular e/ou ultrarápida)
5.3.1.2.5. Monitor a glicemia a cada 4-6h
5.3.1.3. Pós-op:
5.3.2. SBC
5.3.2.1. .
5.3.2.2. .
5.3.2.3. Metas de controle para pacientes com hiperglicemia - Glicemias pré-prandiais entre 80 a 140 - Glicemias aleatórias até 180 - Evitar hipoglicemias < 70 mg/dL - Reavaliar doses de insulinas se glicemias inferiores a 100mg/dL
5.3.2.4. Os pacientes com DM devem ser preferencialmente operados no 1º horário do dia Devem-se evitar variabilidade glicêmica Monitorar a glicemia capilar: - 6/6h se medicações orais - 4/4h se insulina Manter glicemias entre 80 a 180 mg/dL
5.4. Antiagregante
5.4.1. AAS
5.4.1.1. Prevenção primária
5.4.1.1.1. Suspender 7 dias antes
5.4.1.2. Prevenção secundária
5.4.1.2.1. Manter AAS (exceto se neurocirurgia ou RTU com tecnica convencional)
5.4.2. DAPT
5.4.2.1. Pós-ATC
5.4.2.1.1. DAC cronica
5.4.2.1.2. SCA
5.5. Usuário de anticoagulante
5.5.1. Avaliar
5.5.1.1. Paciente
5.5.1.1.1. Risco de tromboembolismo
5.5.1.1.2. Risco de sangramento
5.5.1.2. Procedimento
5.5.1.2.1. Alto risco de sangramento
5.5.1.2.2. Baixo risco de sangramento
5.5.2. Alto risco de TEV
5.5.2.1. Quem:
5.5.2.1.1. Protese mecânica mitral Protese mecanica aórtica antiga AVC ou AIT < 6M FA + CHADS 5 ou 6 FA + doença valvar reumatica TEV <3M Trombofilia grave
5.5.2.2. Procedimento de alto risco de sangramento
5.5.2.2.1. VARFARINA Suspender varfarina 5 dias antes Quando RNI <2 --> HBPM ou HNF RNI <1,5 ja pode operar Suspender HNF 4-6h antes e HBPM 24 horas antes Após 24h reiniciar HNF/HBPM + varfarina.
5.5.2.2.2. DOAC Suspender 24h antes
5.5.2.3. Procedimento de baixo risco de sangramento
5.5.2.3.1. VARFARINA Dosar RNI 24-48h antes Se alvo --> manter e liberar
5.5.2.3.2. DOACS Suspender 48h
5.5.3. Moderado de TEV
5.5.3.1. Quem:
5.5.3.1.1. Protese mecânica aórtica + 1 dos: - FA - AIT ou AVC previo - HAS - DM - ICC - >75 anos FA + CHADS 3 ou 4 TEV ha 3-12M Trombofilia leve Neoplasia ativa
5.5.3.2. O que fazer:
5.5.3.2.1. Individualizar
5.5.4. Baixo risco de TEV
5.5.4.1. Quem:
5.5.4.1.1. Protese mecânica aortica sem FA ou outros fatores FA + CHADS 0 a 2 TEV >12M sem outros fatores
5.5.4.2. O que fazer:
5.5.4.2.1. Não indicado ponte Apenas suspender varfarina 5 dias antes e quando RNI <1,5 --> operar Após cirurgia, se indicado --> HNF/HBPM Reiniciar varfarina 12-24h após
5.5.5. Urgênica
5.5.5.1. Se puder esperar 24h
5.5.5.1.1. Suspender varfarina + Vitamina K (2-5mg VO ou EV)
5.5.5.2. Se não puder esperar 24h
5.5.5.2.1. Complexo protrombínico + Vitamina K (2-5mg VO ou EV)
5.5.6. Especificaçoes DOACS
5.5.6.1. Dabigatrana
5.5.6.1.1. Suspender
5.5.6.1.2. Retornar
5.5.6.2. Rivaroxabana
5.5.6.2.1. Suspender
5.5.6.2.2. Retornar
5.5.6.3. Apixabana
5.5.6.3.1. Suspender
5.5.6.3.2. Retornar
5.6. Profilaxia TEV
5.6.1. Paciente
5.6.1.1. Risco de complicaçoes hemorrágicas
5.6.1.2. Risco de TEV
5.6.2. Risco para complicaçoes hemorrágicas
5.6.2.1. .
5.6.3. Procedimento
5.6.3.1. Gerais, abdominais e pelvicos, urológicos, ginecológicos, plasticas e reconstrutivas
5.6.3.1.1. Usar Caprini
5.6.3.2. Torácicas
5.6.3.2.1. TEV moderado (maioria) + hemorragia baixo
5.6.3.2.2. TEV alto (ressecção pulmonar extensa, pneumectomia extrapleural e esofagectomia) + Hemorragi baixo
5.6.3.2.3. TEV mod/alto + hemorragia alto
5.6.3.3. Bariátrica
5.6.3.3.1. Sempre anticoagular + profilaxia mecânica
5.6.3.3.2. IMC <=50
5.6.3.3.3. IMC >50
5.6.3.4. Craniotomias
5.6.3.4.1. Maioria
5.6.3.4.2. Associado a neoplasia (muito alto risco de TEV)
5.6.3.5. Espinhais
5.6.3.5.1. Maioria
5.6.3.5.2. Associado a neoplasia ou acesso anteroposterior
5.6.3.6. Grandes traumas
5.6.3.6.1. Maioria
5.6.3.6.2. TEV alto risco (Lesão aguda da medula espinhal, TCE ou cirurgia espinhal por trauma)
5.6.3.6.3. Alto risco de sangramento
5.6.3.7. Ortopédicas
5.6.3.7.1. Protese de joelho e quadril
5.6.3.7.2. Fratura de quadril
5.6.3.7.3. Maiores + hemorragias alto risco
5.6.3.7.4. MMII distais com imobilizaço
5.7. Profilaxia endocardite
5.7.1. Paciente com Risco de EI
5.7.1.1. AHA
5.7.1.1.1. Valvopatia corrigida com material protético (protese, anel..) EI previa Cardiopatia congênita ñ corrigida Cardiopatia congênita corrigida com material protético Cardiopatia congênita corrigida com lesão residual
5.7.1.2. SBC
5.7.1.2.1. Valvopatia corrigida com material protético (protese, anel..) Valvopatia (leve, moderada acentuada) -- PVM moderdada a acentuada Valvopatia em px pós Tx S2 EI previa Cardiopatia congênita ñ corrigida Cardiopatia congênita corrigida com material protético (<6m) Cardiopatia congênita corrigida com lesão residual CIA com amplatzer <6m
5.7.2. Procedimento com risco
5.7.2.1. Manipulação de tecido gengival, periodontal ou perfuraço da mucosa oral - AHA e SBC
5.7.2.2. TGI, TGU ou incisão de biopsia de mucosa respiratória - SBC
5.7.3. Para quem:
5.7.3.1. Paciente com risco + procedimento com risco
5.7.4. Como:
5.7.4.1. Dentários 1h antes
5.7.4.1.1. Parenteral
5.7.4.1.2. Oral
5.7.4.2. TGI/TGU
5.7.4.2.1. Não alergicos a penicilina
5.7.4.2.2. Alergicos a penicilina
5.7.5. Nao indicado
5.7.5.1. MP, CDI, CIA, CMH, stent
5.8. Transfusões
5.8.1. CH
5.8.1.1. Geral se <7
5.8.1.2. SC <8
5.8.2. CP
5.8.2.1. Geral <50.000
5.8.2.2. Neurocirurgia ou oftalmo <100.000
5.9. Tabagista
5.9.1. TR com nicotina
5.9.1.1. Cardiopatas - 2A
5.9.1.2. SCA <6M - 2B
6. COMPLICAÇÕES
6.1. SCA
6.1.1. Diagnóstico
6.1.1.1. Curva tipica de troponina, na ausencia de diagnostico alternativo e pelo menos 1 dos seguintes
6.1.1.1.1. Sinais e sintomas compatíveis com isquemia
6.1.1.1.2. Ondas Q patológicas novas ou alterações sugestivas de isquemia ao ECG
6.1.1.1.3. Alteraço segmentar nova ou presumivelmente nova no ECOTT
6.1.2. Tratamento
6.1.2.1. IAMCSST --> ATC primária
6.2. FA/Flutter
6.2.1. Otimização volemica e eletrolítica
6.2.2. Monitorização cardiaca continua
6.2.3. Após correção dos fatores causais --> reversão farmacológica ou controle de FC
6.2.3.1. Metoprolol, diltiazem, digoxina ou deslanosideo
6.2.4. Após 48h de FA avaliar CHADS2VASC
6.2.5. CVE se instabilidade