CISP

1. NEAR MISS Evento que poderia ter causado dano ao paciente, mas foi evitado.

1.1. É uma oportunidade para identificar falhas e prevenir incidentes futuros.

1.1.1. Exemplo: Identificado preparo inadequado de medicação, antes da administração.

1.1.1.1. Ação de melhoria: Definição de protocolo de dupla checagem e capacitação regular da equipe.

2. EVENTO SEM DADO Incidente que ocorre, mas não resulta em lesão ou prejuízo ao paciente.

2.1. É utilizado como indicador de potenciais falhas e oportunidades de melhoria na segurança.

2.1.1. Exemplo: Administração de solução fisiológica ao paciente iniciada, onde a enfermagem identifica a falha logo após o inicio e interrompe para substituir pela medicação prescrita.

2.1.1.1. Ação de melhoria: Utilização de dupla verificação na administração de medicações, onde seja revisado após o preparo a medicação, junto a prescrição médica.

3. INCIDENTE Ocorrência indesejada que tem potencial em causar dano ao paciente, sem afetar negativamentea sua saúde, segurança ou bem-estar.

3.1. Ajudam a identificar falhas, desenvolver protocolos, capacitar a equipe e promover a segurança, tornando o ambiente mais seguro.

3.1.1. Exemplo: Liberação incorreta de um exame de tipagem sanguínea, onde o médico solicita revisão do laboratório, antes da conduta.

3.1.1.1. Ação de melhoria: Implementação de dupla visualização/digitação para resultados laboratoriais críticos e realizar treinamentos regulares sobre a importância da precisão na liberação de exames.

4. EVENTO ADVERSO Ocorrência indesejada com dano ao paciente, impactanto negativamente sua segurança, saúde e bem-estar.

4.1. Utilizados para identificar falhas, desenvolver protocolos, treinar a equipe, monitorar riscos, implementar melhorias e promover melhoria na cultura de segurança.

4.1.1. Exemplo: Diagnóstico incorreto com tomada de decisão clínica, devido a um erro na amostragem, onde uma amostra coletada de forma inadequada foi processada.

4.1.1.1. Ação de melhoria: Revisar e padronizar os procedimentos de coleta de amostras, triagem e análise crítica de resultados, além de realizar treinamentos regulares para garantir que a equipe siga as diretrizes corretamente.

5. RISCO Probabilidade da ocorrência de eventos, que podem causar danos ou prejuízo ao paciente.

5.1. A avaliação de riscos é necessária para identificar as vulnerabilidades no sistema, permitindo a priorização de ações preventivas e a implementação de estratégias de mitigação, com o foco na segurança do paciente.

5.1.1. Risco Clínico Relacionado a intervenções médicas, diagnósticos e tratamentos.

5.1.1.1. Exemplo: Erro de medicação, como administrar a dosagem errada de um medicamento.

5.1.2. Risco Operacional Envolve falhas em processos administrativos, logística e gestão.

5.1.2.1. Exemplo: Falta de protocolos para a triagem de pacientes, levando a atrasos no atendimento.

5.1.3. Risco de Segurança: Relacionado à proteção do paciente contra lesões, como quedas ou violência.

5.1.3.1. Exemplo: Paciente que cai ao tentar se levantar da cama sem assistência.

5.1.4. Risco Tecnológico Relacionado ao uso de equipamentos e tecnologia na assistência ao paciente.

5.1.4.1. Exemplo: funcionamento de um monitor de sinais vitais, que não detecta alterações no estado do paciente.

5.1.5. Risco Ambiental Envolve fatores do ambiente que podem afetar a segurança, como limpeza e manutenção.

5.1.5.1. Exemplo: Superfícies escorregadias em áreas de circulação, aumentando o risco de quedas.

6. PERIGO Fonte causadora do dano, lesão, ou prejuizo, sendo uma situação, condição ou objeto.

6.1. A identificação de perigos é importante para para prevenir incidentes e eventos, permitindo a implementação de medidas de controle e contribuindo para um ambiente mais seguro.

6.1.1. Exemplo: Equipamentos mal calibrados ou com manutenção inadequada.

6.1.2. Exemplo: Falta de iluminação ou espaço adequado.

6.1.3. Exemplo: Realização de procedimentos sem seguir os protocolos estabelecidos.

6.1.4. Exemplo: Armazenamento inadequado de medicamentos e insumos que podem ser afetados por temperatura ou umidade.

6.1.5. Exemplo: Superfícies escorregadias, buracos no chão ou fios expostos que podem causar quedas.

7. CIRCUNSTANCIAS DE RISCO Fatores ou condições que aumentam o risco.

7.1. Diretamente ligadas à probabilidade da ocorrência de eventos adversos.

7.1.1. Exemplo: Falta de padronização nos protocolos de administração de medicamentos.

7.1.2. Exemplo: Alta rotatividade de colaboradores sem treinamento adequado.

7.1.3. Exemplo: Instalações com iluminação insuficiente ou sinalização inadequada.

7.1.4. Exemplo: Uso de equipamentos desatualizados ou mal calibrados, que pode levar a falhas no monitoramento do estado do paciente ou diagnóstico.

7.1.5. Exemplo: Ventilação inadequada em áreas de internação, podendo aumentar a propagação de infecções respiratórias entre os pacientes.