1. Lições aprendidas
1.1. Revisão das Normas de Segurança e Materiais de Construção
1.2. Melhoria na Fiscalização e Conformidade
1.2.1. As autoridades devem assegurar uma fiscalização rigorosa e contínua das normas de segurança, garantindo que as regulamentações sejam efetivamente implementadas e cumpridas.
1.3. Treinamento e Procedimentos de Emergência
1.4. Engajamento e Comunicação com os Residentes
1.4.1. Envolver os moradores nas decisões relacionadas à segurança de seus edifícios e garantir canais de comunicação eficazes para reportar preocupações e receber orientações durante emergências.
2. Falhas na Regulamentação e Fiscalização
2.1. Regulamentos de segurança contra incêndio não revisados conforme novas tecnologias e materiais.
2.2. Regulamentação permissiva quanto ao uso de materiais inflamáveis.
2.3. Testes realizados não foram levados em consideração.
2.4. Falta de fiscalização efetiva
3. Início do incêndio
3.1. Origem no 4º andar.
3.1.1. 00:54 h primeira chamada de emergência foi feita por um morador do 13º andar
3.1.1.1. Relato de fumaça saindo pela janela da cozinha do apartamento 16.
3.1.1.1.1. Falha elétrica em uma geladeira
4. Propagação inicial
4.1. 01:02 h fogo visivel do exterior do prédio
4.1.1. Materiais em chamas caindo na rua.
5. Chegada da equipe de bombeiros
5.1. 01:14 h entrada no apartamento do início do incêndio
5.1.1. inicio do combate ao incêndio
5.1.1.1. Comunicação com os moradores
5.1.1.1.1. Orientações para permanecer nos apartamentos.
5.1.1.1.2. Procedimento de permanência nos blocos e apartamentos
5.1.1.1.3. Relatos de fumaça e dificuldades de evacuação.
5.2. Bombeiro descreve uma cortina de fogo isolada
5.3. Câmeras térmicas identificam gases quentes provenientes da combustão
6. Propagação do incêndio
6.1. Disseminação pela fachada leste
6.2. Velocidade de propagação vertical
6.2.1. 01:21 h: o fogo alcançou o 11º andar e, um minuto depois, o 13º andar.
6.2.2. Propagação extramamente rápida
6.2.2.1. Uso de Materiais Inflamáveis no Revestimento
6.2.2.1.1. A reforma do prédio incluiu a instalação de revestimento externo composto por materiais altamente inflamáveis, como painéis de alumínio com núcleo de polietileno e isolamento de espuma de poliestireno
6.2.2.1.2. Material utilizado no revestimento era mais barato do que outros materiais efetivamente não inflamáveis.