1. Expressão facial: avalia aspectos exibidos na face, como formato do rosto e fisionomia expressa pelo paciente (podem ser indicativos de patologias ou uso de medicamentos). A face deve ser observada em vários momentos ao decorrer do exame físico.
2. Sinais vitais: devem ser verificados e anotados: o pulso, a frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal e pressão arterial
2.1. Frequência cardíaca: diferencia-se do pulso devido a arritmias cardíacas. Deve ser verififcada por meio da ausculta do pulso apical (quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular)
2.2. Frequência respiratória: observa-se a contagem dos movimentos respiratórios, sem que o paciente tenha consciência, para que não haja alteração. Deve-se observar durante 1 minuto para avaliar o ritmo, a profundidade e se há sinais de desconforto.
2.3. Pressão arterial: deve ser verificada preferencialmente nos membros superiores, pelo uso de estetoscópio e esfiganomanômetro
2.4. Temperatura corporal: avaliação feita com o auxílio de um termômetro, podendo ser verificada na cavidade oral, retal, axilar ou no pavilhão auricular
2.5. Pulso: verificado utilizando-se a polpa dos dedos indicador e médio, fazendo a palpação da artéria, geralmente a radial, conta-se 1 minuto o número de batimentos cardíacos, verificando a intensidade, ritmicidade e simetria
3. Nível de consciência/ estado mental: avaliação neurológica acerca do estado cognitivo do paciente. Avaliando consciência, orientação, memória, habilidade em cumprir tarefas e linguagem do paciente
3.1. Consciência: O paciente está acordado e alerta? Parece compreender e responder ao que se pergunta?
3.2. Orientação: Qual a data, o dia da semana, local em que se encontra, o número de telefone. Sabe relatar o seu nome?
3.3. Memória: qual a sua idade, data de nascimento, nome dos pais, etc
3.4. Cálculo: contar de trás pra frente de 3 em 3 começando no número 30
3.5. Linguagem: observar a qualidade, volume e velocidade da fala. Algumas alterações de fala são: disfonia ou afonia; dislalia; disartria e disfasia
4. Deve ser realizado em local com boa iluminação, em um ambiente tranquilo e sempre respeitando a privacidade do paciente
5. Paciente deve ser posicionado de acordo com as suas possibilidades e necessidades
6. Tipo morfológico: avaliação feita preferencialmente com o paciente em pé, para que se faça a relação de proporcionalidade entre pescoço, braços, ossos frontais, as mãos e os dedos. Classifica-se o indivíduo como: brevilínio, normolíneo e longilíneo.
7. Estado geral: inspeção geral avaliando a resposta do paciente, através da verificação da existência de perda de força muscular, perda de peso e estado psíquico do paciente
8. Coleta de dados, através da avaliação externa das condições globais, como: estado geral e mental; tipo morfológico; dados antropométricos; postura; locomoção; expressão facial; sinais vitais; pele e mucosa
8.1. Dados antropométricos: verificação de peso e altura
9. Dados coletados deverão ser utilizados para identificação dos diagnósticos da enfermagem e determinar as intervenções a serem realizadas. Descrição com a terminologia da técnica específica
10. Postura e locomoção: observar o posicionamento preferencial adotado pelo paciente; ritmo, amplitude e natureza dos movimentos.
10.1. A atitude do paciente caracteriza seu comportamento, que pode ser ativo ou passivo
10.2. Avaliar o tipo de marcha, se o paciente caminha com dificuldade, com bom equilíbrio, se apresenta algum desconforto ao caminhar
11. Realizado com uso de instrumentos e técnicas propedêuticas
11.1. Instrumentos: estetoscópio, oftalmoscópio, fita métrica, termômetro e espátulas
11.2. propedêuticas: inspeção, palpação, percussão e ausculta
12. Primeiro contato físico com o paciente
13. Pele, mucosa e anexos: necessário considerar a questão da etnia. Deve-se observar, cor, umidade, temperatura, textura, turgor e presença de lesões e edemas
13.1. Mucosas: verificar a coloração e hidratação. A presença de icterícia e descoramento é evidenciada na mucosa ocular e a cianose apresenta-se geralmente nos lábios e na língua. Importante associar a avaliação com exames laboratoriais
13.2. Anexos: avaliação por inspeção de distribuição, quantidade e cor dos pêlos (que variam de acordo com gênero, idade, sexo e raça). As unhas também são inspecionadas por sua cor, formato e presença de lesões
13.3. Pele: a avaliação da coloração da pele, deve ser realizada em um ambiente claro. A cor normal depende de quatro pigmentos: melanina, caroteno, oxiemoglobina e desoxiemoglobina. Em relação à umidade, deve-se observar a presença de ressecamentos, oleosidade e sudorese. Quanto à temperatura, utiliza-se o dorso dos dedos para identificação do calor ou frio, ou de áreas que estejam avermelhadas. A da textura da pele pode estar relacionada a alguma doença. Já o turgor, pode estar associado a sinais de desidratação. Faz-se a avaliação por meio da formação de prega cutânea. É necessário também, avaliar a presença de lesões e deve levar em consideração as localizações anatômicas, distribuição corporal e o tipo delas. No caso dos edemas, a pesquisa deve ser feita por meio de inspeção e palpação.
