1. PROTOCOLO SEPSE
1.1. PERIGOS
1.1.1. RETARDO NA IDENTIFICAÇÃO
1.1.2. FALHAS NO ACIONAMENTO DO PROTOCOLO
1.1.3. NÃO ADMINISTRAÇÃO DO ANTIMICROBIANO NA 1A. HORA
1.1.4. AUSÊNCIA DE EXPANSÃO VOLÊMICA
1.2. NECESSIDADES
1.2.1. NOVA ONDA DE DIVULGAÇÃO DO PROTOCOLO
1.2.2. INCLUSÃO DAS ALTERAÇÕES DE PRESSÃO ARTERIAL DENTRO DOS SINAIS DE ALERTA
1.2.3. CONFIRMAÇÃO OU NÃO DO ALERTA SEPSE APÓS A PRIMEIRA CONSULTA NA EMERGÊNCIA
1.2.4. MANUTENÇÃO DA PERGUNTA SOBRE SUSPEITA DE SEPSE APÓS PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANO
1.2.5. INICIAR OPÇÃO ESPONTÂNEA DE ACIONAMENTO DO ALERTA SEPSE, TENDO ESTE ITEM COMO CAMPO DE PRESCRIÇÃO CAPAZ DE ACIONAR O ALERTA
1.2.6. PERMITIR PRESCRIÇÃO NA EMERGÊNCIA APENAS NO SISTEMA (TERMINAR COM PRESCRIÇÃO MANUAL)
1.3. GERENCIAMENTO
1.3.1. INFORMAÇÃO
1.3.1.1. EMERGÊNCIA
1.3.1.1.1. AVALIAÇÃO SEMANAL DE 100% DOS ALERTAS SEPSE GERADOS NA EMERGÊNCIA. SERÃO CONSIDERADOS OS SEGUINTES MARCADORES: ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO ATÉ 1H, REALIZAÇÃO DE EXPANSÃO VOLÊMICA, SOLICITAÇÃO E RESULTADO DO LACTATO EM 45MIN. E SOLICITAÇÃO DE CULTURAS.
1.3.1.1.2. AVALIAR O MEWS E PROTOCOLO DE TEV, NOS PACIENTES DO ALERTA SEPSE - ATENÇÃO AS METAS DESTES ITENS.
1.3.1.1.3. META PRIMEIROS 90 DIAS - 80% DE CONFORMIDADE NOS MARCADORES AUDITADOS DE ACORDO COM A DEFINIÇÃO DE PROTOCOLO.
1.3.1.1.4. META APÓS 90 DIAS - 90% DE CONFORMIDADE QUALITATIVA - ANTIBIÓTICO E DOSE CORRETO NO TEMPO CORRETO, EXPANSÃO VOLÊMICA EM 30ML/KG, E CLAREAMENTO DO LACTATO NAS PRIMEIRAS 2H, ABORDAGEM DO FOCO EM ATÉ XH.
1.3.1.2. UTI
1.3.1.2.1. AVALIAÇÃO SEMANAL DE 100% DAS ADMISSÕES POR SEPSE EXTRATIFICANDO A ORIGEM: ENFERMARIA OU EMERGÊNCIA; E DOS PACIENTES QUE DESENVOLVERAM SEPSE NA UTI.
1.3.1.2.2. SERÃO CONSIDERADOS OS SEGUINTES MARCADORES: EXISTÊNCIA DO ALERTA SEPSE, ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO ATÉ 1H (INCLUINDO O TIPO E DOSE), REALIZAÇÃO DE OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA E DE PERFUSÃO (PA, DÉBITO URINÁRIO E LACTATO) E SOLICITAÇÃO DE CULTURAS.
1.3.1.2.3. META PRIMEIROS 90 DIAS - 90% DE CONFORMIDADE QUALITATIVA PARA CADA MARCADOR - EXISTÊNCIA DO ALERTA SEPSE, ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO ATÉ 1H (INCLUINDO O TIPO E DOSE), REALIZAÇÃO DE OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA E DE PERFUSÃO (PA, DÉBITO URINÁRIO E LACTATO) E SOLICITAÇÃO DE CULTURAS
1.3.1.3. ALAS DE INTERNAÇÃO
1.3.1.3.1. AVALIAÇÃO SEMANAL DE 100% DOS ALERTAS SEPSE GERADOS NA UNIDADE E DOS PACIENTES COM DESENVOLVIMENTO DE SEPSE SEM ALERTA.
1.3.1.3.2. ANÁLISE QUALITATIVA, IDENTIFICANDO A EVOLUÇÃO DO MEWS E A ATITUDE DA EQUIPE ASSISTENCIAL, USO DE ATB (TIPO, DOSE E HORA CERTAS). OBSERVAR O DESFECHO: PIORA DO QUADRO SÉPTICO E/OU EXISTÊNCIA DE CONTRAFLUXO PARA UTI OU EMERGÊNCIA.
1.3.1.3.3. META PRIMEIROS 90 DIAS - 80% DE CONFORMIDADE QUALITATIVA PARA CADA MARCADOR ACIMA.
1.3.2. ANÁLISE
1.3.2.1. CADA PROCESSO ESTRATÉGICO DEVERÁ ANALISAR SEMANALMENTE SEUS RESULTADOS, IDENTIFICANDO O CUMPRIMENTO OU NÃO DAS METAS ESTABELECIDAS, FOCANDO NOS MOTIVOS PARA O NÃO CUMPRIMENTO, E DEFININDO INTERVENÇÕES IMEDIATAS DE ADEQUAÇÃO OU MESMO PLANEJANDO AÇÕES DE MÉDIO PRAZO PARA MELHORIA. NESTES MOMENTOS DEVERÃO PARTICIPAR PELO MENOS UM MEMBRO DO NSP, UM MEMBRO DO LABORATÓRIO, IMAGEM E FARMÁCIA.
1.3.2.2. REPORTE DAS ANÁLISES SEMANAIS PARA A GESTORA DO PROTOCOLO (DRA. CYNTIA).
1.3.2.3. AVALIAÇÃO PELO GESTOR DO PROTOCOLO, COMPILAÇÃO E FEED-BACK AOS PROCESSOS ESTRATÉGICOS, SCIH E DIREÇÃO (PRIODICIDADE MENSAL).
1.3.3. AÇÕES
1.3.3.1. AS AÇÕES SERÃO DESENVOLVIDAS PERIODICAMENTE, E SUA IMPLEMENTAÇÃO SERÁ ACOMPANHADA MENSALMENTE, EM UM FÓRUM ESPECÍFICO, PELAS GERÊNCIAS E DIREÇÃO.
1.3.3.1.1. DR. HUMBERTO - UNIDADES CLÍNICAS E PEDIÁTRICAS
1.3.3.1.2. DR. JORGE - UNIDADES CIRÚRGICAS
1.3.4. RESPONSÁVEIS POR PROCESSO ESTRATÉGICO
1.3.4.1. EMERGÊNCIA
1.3.4.1.1. DR. ANDRÉ (GERENCIAMENTO SEMANAL) E ENF. DAVID (GESTÃO DA OPERAÇÃO - INCLUIR NA AVALIAÇÃO DA PRÁTICA, DIÁRIO)
1.3.4.2. DEMAIS SETORES:
1.3.4.2.1. UI I, II --> MÔNICA E DRA. MANUELA
1.3.4.2.2. UI III,IV --> VIVIANE E DR. ROGÉRIO
1.3.4.2.3. UI TÉRREO-> VERÔNICA E DR. BRUNO
1.3.4.2.4. UI TÉRREO-> VERÔNICA E DR. DANIEL
1.3.4.2.5. UI PED I, II-> ÉRIKA E DRA. JULIANA/LUCIANA
1.3.4.2.6. UTI I,II -> DRA. HEVANIR E COORD. TATIANA
1.3.4.2.7. UTI III -> DRA. FÁTIMA E COORD. ROSEMEIRE
2. LINHA DO CUIDADO AVC
2.1. PERIGOS
2.1.1. NÃO RECONHECER RISCO DE AVC
2.1.2. ENFERMEIRO NÃO DISPARAR PROTOCOLO PARA SUSPEITAS DE AVC
2.1.3. CLINICO/NEURO NÃO INDICAR TROMBOLISE QUANDO HOUVER INDICAÇÃO
2.1.4. NÃO CUMPRIMENTO DOS ACORDOS
2.1.5. LAUDO DE TC CRANIO NÃO FOR DADO COM MENOS DE 45 MIN
2.1.6. LAUDO DE LAB NÃO FOR DADO COM MENOS DE 45 MIN
2.1.7. NÃO TERMOS VAGA DE UTI PARA MONITORAMENTO POS TROMBOLISE
2.2. DEFINIÇÕES/ PREMISSAS
2.2.1. ESTABELECIDAS NA LINHA DE CUIDADO DO AVC
2.3. GERENCIAMENTO
2.3.1. INFORMAÇÃO
2.3.1.1. EMERGÊNCIA
2.3.1.1.1. AVALIAÇÃO DO PERCENTUAL DE PACIENTES COM AVC QUE NÃO FORAM RECONHECIDOS NO ACCR. PACIENTES DA LINHA - PACIENTES COM ESCALA DE ROSIER PREENCHIDA NUM MESMO PERIODO.
2.3.1.1.2. PACIENTES QUE REALIZARAM TROMBÓLISE E QUE NÃO TINHAM INDICAÇÃO.
2.3.1.1.3. PERCENTUAL DE PACIENTES COM INDICAÇÃO E QUE FIZERAM TROMBÓLISE. META: 90%
2.3.1.1.4. QUANTIDADE DE TROMBÓLISES REALIZADAS
2.3.1.1.5. PACIENTES QUE NÃO FIZERAM TROMBÓLISE MAS TINHAM INDICAÇÃO
2.3.1.1.6. TEMPO PORTA-LAUDO TC
2.3.1.1.7. TEMPO PORTA-AGULHA
2.3.1.1.8. TEMPO PORTA-LAUDO LAB
2.3.1.2. UTI
2.3.1.2.1. PERCENTUAL DE CONFORMIDADE DO PLANO TERAPEUTICO MÉDICO (PROTOCOLO DE NEUROPROTEÇÃO): 80%
2.3.1.2.2. PERCENTUAL DO CUMPRIMENTO DO PT (NEUROPROTEÇÃO): 80%
2.3.1.2.3. PERCENTUAL DE EVENTOS PREVENÍVEIS: 80%
2.3.1.2.4. PERCENTUAL DE CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI: 80%
2.3.1.2.5. PERCENTUAL DE BRONCOASPIRAÇÃO: 00%
2.3.1.2.6. PERCENTUAL DE DESNUTRIÇÃO: 20%
2.3.1.2.7. PERCENTUAL DE UPP: 30%
2.3.1.3. UNIDADES ABERTAS
2.3.1.3.1. PERCENTUAL DE UPP: 30%
2.3.1.3.2. TEMPO DE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA: 5 DIAS. META: 80%
2.3.1.3.3. PERCENTUAL DE CUMPRIMENTO DE PREVISÃO DE ALTA: 70%
2.3.1.3.4. TEMPO SETORIAL DE PERMANENCIA: 10 DIAS
2.3.1.4. INDICADORES GERAIS DA LINHA
2.3.1.4.1. PERCENTUAL DE BLOQUEIO DE BCE
2.3.1.4.2. PERCENTUAL DE BLOQUEIO DE UPP
2.3.1.4.3. PERCENTUAL DE BLOQUEIO DE TEV
2.3.1.4.4. TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA
2.3.1.4.5. VIDAS SALVAS
2.3.2. ANÁLISE
2.3.2.1. CADA PROCESSO ESTRATÉGICO DEVERÁ ANALISAR SEMANALMENTE SEUS RESULTADOS, IDENTIFICANDO O CUMPRIMENTO OU NÃO DAS METAS ESTABELECIDAS, FOCANDO NOS MOTIVOS PARA O NÃO CUMPRIMENTO, E DEFININDO INTERVENÇÕES IMEDIATAS DE ADEQUAÇÃO OU MESMO PLANEJANDO AÇÕES DE MÉDIO PRAZO PARA MELHORIA. NESTES MOMENTOS DEVERÃO PARTICIPAR PELO MENOS UM MEMBRO DO NSP, UM MEMBRO DO LABORATÓRIO, IMAGEM E FARMÁCIA.
2.3.2.2. REPORTE DAS ANÁLISES SEMANAIS PARA O GESTOR DO PROTOCOLO (DR. BRUNO).
2.3.2.3. AVALIAÇÃO PELO GESTOR DO PROTOCOLO, COMPILAÇÃO E FEED-BACK AOS PROCESSOS ESTRATÉGICOS, SCIH E DIREÇÃO (PRIODICIDADE MENSAL).
2.3.3. AÇÕES
2.3.3.1. AS AÇÕES SERÃO DESENVOLVIDAS PERIODICAMENTE, E SUA IMPLEMENTAÇÃO SERÁ ACOMPANHADA MENSALMENTE, EM UM FÓRUM ESPECÍFICO, PELAS GERÊNCIAS E DIREÇÃO.
2.3.3.1.1. DR. HUMBERTO - UNIDADES CLÍNICAS E PEDIÁTRICAS
2.3.3.1.2. DR. JORGE - UNIDADES CIRÚRGICAS
2.4. RESPONSÁVEIS POR PROCESSO ESTRATÉGICO
2.4.1. EMERGÊNCIA
2.4.1.1. DRA. ALESSANDRA E COORD. PEDRO
2.4.2. DEMAIS SETORES:
2.4.2.1. UI I, II --> MÔNICA E DRA. MANUELA
2.4.2.2. UI III,IV --> VIVIANE E DR. ROGÉRIO
2.4.2.3. UI TÉRREO-> VERÔNICA E DR. BRUNO
2.4.2.4. UI TÉRREO-> VERÔNICA E DR. DANIEL
2.4.2.5. UI PED I, II-> ÉRIKA E DRA. JULIANA/LUCIANA
2.4.2.6. UTI I,II -> DRA. HEVANIR E COORD. TATIANA
2.4.2.7. UTI III -> DRA. FÁTIMA E COORD. ROSEMEIRE
3. RECONHECIMENTO DE GRAVIDADE NAS ALAS ABERTAS - MEWS/PEWS
3.1. PERIGOS
3.2. DEFINIÇÕES/ PREMISSAS
3.2.1. MEWS NA ADMISSÃO E DE ACORDO COM O PROTOCOLO INSTITUCIONAL;
3.2.2. MEWS COMO ITEM DE PASSAGEM DE PLANTÃO;
3.2.3. RONDA PARA AVALIAÇÃO AMOSTRAL (MÉDICO/ENFERMEIRA);
3.2.4. REVISÃO DA EVOLUÇÃO MÉDICA E DE ENFERMAGEM PARA INCLUSÃO DO MEWS COMO CAMPO PARA REGISTRO QUANTITATIVO E QUALITATIVO.
3.3. GERENCIAMENTO
3.3.1. INFORMAÇÃO
3.3.1.1. AVALIAÇÃO DIÁRIA DO COMPORTAMENTO DO MEWS DOS PACIENTES, POR AMOSTRAGEM (10% DA ENFERMARIA), QUANDO SERÃO OBSERVADOS: COMPATIBILIDADE COM O QUADRO CLÍNICO DOS PACIENTES DA AMOSTRA, INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS FEITA COM A EQUIPE, CONDUÇÃO DADA E DESFECHO.
3.3.1.2. AVALIAÇÃO DIÁRIA DOS CONTRAFLUXOS E PARADAS NO ANDAR
3.3.1.3. METAS
3.3.1.3.1. TAXA DE CONFORMIDADE DA APLICAÇÃO DO MEWS NOS CASOS DE CONTRA-FLUXO. META: 80%
3.3.1.3.2. PARADA NO ANDAR PARA NÃO PALIATIVOS: ZERO
3.3.2. ANÁLISE
3.3.2.1. CADA PROCESSO ESTRATÉGICO DEVERÁ ANALISAR SEMANALMENTE SEUS RESULTADOS, IDENTIFICANDO O CUMPRIMENTO OU NÃO DAS METAS ESTABELECIDAS, FOCANDO NOS MOTIVOS PARA O NÃO CUMPRIMENTO, E DEFININDO INTERVENÇÕES IMEDIATAS DE ADEQUAÇÃO OU MESMO PLANEJANDO AÇÕES DE MÉDIO PRAZO PARA MELHORIA. NESTES MOMENTOS DEVERÃO PARTICIPAR PELO MENOS UM MEMBRO DO NSP, UM MEMBRO DO LABORATÓRIO, IMAGEM E FARMÁCIA.
3.3.2.2. REPORTE DAS ANÁLISES SEMANAIS PARA O NSP.
3.3.2.3. AVALIAÇÃO PELO NSP, COMPILAÇÃO E FEED-BACK AOS PROCESSOS ESTRATÉGICOS, SCIH E DIREÇÃO (PRIODICIDADE MENSAL).
3.3.3. AÇÕES
3.3.3.1. AS AÇÕES SERÃO DESENVOLVIDAS PERIODICAMENTE, E SUA IMPLEMENTAÇÃO SERÁ ACOMPANHADA MENSALMENTE, EM UM FÓRUM ESPECÍFICO, PELAS GERÊNCIAS E DIREÇÃO
3.3.3.1.1. DR. HUMBERTO - UNIDADES CLÍNICAS E PEDIÁTRICAS
3.3.3.1.2. DR. JORGE - UNIDADES CIRÚRGICAS
3.3.3.1.3. VILMA E EDILEIDE
3.3.4. RESPONSÁVEIS POR PROCESSO ESTRATÉGICO
3.3.4.1. EMERGÊNCIA
3.3.4.1.1. ANALISAR MEWS DENTRO DAS LINHAS
3.3.4.2. DEMAIS SETORES
3.3.4.2.1. UI I, II --> MÔNICA E DRA. MANUELA
3.3.4.2.2. UI III,IV --> VIVIANE E DR. ROGÉRIO
3.3.4.2.3. UI TÉRREO-> VERÔNICA E DR. BRUNO
3.3.4.2.4. UI TÉRREO-> VERÔNICA E DR. DANIEL
3.3.4.2.5. UI PED I, II-> ÉRIKA E DRA. JULIANA/LUCIANA
3.3.4.3. REPORTE E ACOMPANHAMENTO DAS ANÁLISES (PERIODICIDADE SEMANAL)
3.3.4.3.1. DR. HUMBERTO - UNIDADES CLÍNICAS E PEDIÁTRICAS
3.3.4.3.2. DR. JORGE - UNIDADES CIRÚRGICAS
4. CIRURGIA SEGURA
4.1. PERIGOS
4.1.1. SUSPENSÃO CIRÚRGICA NÃO JUSTIFICADA
4.1.2. JEJUM PROLONGADO
4.1.3. FALHA NO PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA, COM FOCO EM:
4.1.3.1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
4.1.3.2. LATERALIDADE
4.1.3.3. ANTIBIÓTICO PROFILAXIA
4.1.3.4. USO RACIONAL DE SANGUE (RESERVA CIRÚRGICA)
4.1.3.5. VISITA PRÉ-ANESTÉSICA
4.2. DEFINIÇÕES/ PREMISSAS
4.2.1. SENSIBILIZAÇÃO AS UNIDADES DE INTERNAÇÃO E EMERGÊNCIA SOBRE O PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA;
4.2.2. IMPLANTAÇÃO DA ROTINA DO PLANO DE CUIDADOS PARA O POI
4.3. GERENCIAMENTO
4.3.1. INFORMAÇÃO
4.3.1.1. ACOMPANHAMENTO SEMANAL DA APLICAÇÃO DO CHECK LIST DE CIRURGIA SEGURA E ANÁLISE QUALITATIVA DOS CASOS COM FALHAS NOS PERIGOS ELENCADOS, AMOSTRA DE 05 CASOS/SEMANA POR PROCESSO ESTRATÉGICO.
4.3.1.2. METAS (PRIMEIROS 90 DIAS)
4.3.1.2.1. • APLICAÇÃO DO CHECK-LIST DE CIR. SEGURA NOS PROCEDIMENTOS ELEGÍVEIS - 100% • CONFORMIDADE DOS MARCADORES DO PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA (CIRURGIAS ELETIVAS) 90%
4.3.1.2.2. APLICAÇÃO DO CHECK-LIST DE CIR. SEGURA NOS PROCEDIMENTOS ELEGÍVEIS - 100%
4.3.1.2.3. CONFORMIDADE DOS MARCADORES DO PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA (CIRURGIAS ELETIVAS) 90%
4.3.2. ANÁLISE
4.3.2.1. CADA PROCESSO ESTRATÉGICO DEVERÁ ANALISAR SEMANALMENTE SEUS RESULTADOS, IDENTIFICANDO O CUMPRIMENTO OU NÃO DAS METAS ESTABELECIDAS, FOCANDO NOS MOTIVOS PARA O NÃO CUMPRIMENTO, E DEFININDO INTERVENÇÕES IMEDIATAS DE ADEQUAÇÃO OU MESMO PLANEJANDO AÇÕES DE MÉDIO PRAZO PARA MELHORIA. NESTES MOMENTOS DEVERÃO PARTICIPAR PELO MENOS UM MEMBRO DO NSP, UM MEMBRO DO LABORATÓRIO, IMAGEM E FARMÁCIA.
4.3.2.2. REPORTE DAS ANÁLISES SEMANAIS PARA O GESTOR DO PROTOCOLO (ENF. KARINA)
4.3.2.3. AVALIAÇÃO PELO GESTOR DO PROTOCOLO, COMPILAÇÃO E FEED-BACK AOS PROCESSOS ESTRATÉGICOS, SCIH E DIREÇÃO (PRIODICIDADE MENSAL).
4.3.3. AÇÕES
4.3.3.1. AS AÇÕES SERÃO DESENVOLVIDAS PERIODICAMENTE, E SUA IMPLEMENTAÇÃO SERÁ ACOMPANHADA MENSALMENTE, EM UM FÓRUM ESPECÍFICO, PELAS GERÊNCIAS E DIREÇÃO.
4.3.3.1.1. DR. HUMBERTO - UNIDADES PEDIÁTRICAS
4.3.3.1.2. DR. JORGE - UNIDADES CIRÚRGICAS
4.3.3.1.3. VILMA E EDILEIDE
4.3.4. RESPONSÁVEIS POR PROCESSO ESTRATÉGICO
4.3.4.1. EMERGÊNCIA
4.3.4.1.1. ENF. ALESSANDRA E DR. MÁRCIO RIVSON
4.3.4.2. DEMAIS SETORES
4.3.4.2.1. CC --> DRA. ANA CÉLIA E COORD. KARINA
4.3.4.2.2. UTI --> DR. RALPH E COORD. JORGÉRIA
4.3.4.2.3. UI I, II --> DRA. MANUELA E COORD. MÔNICA
4.3.4.2.4. UI PED I, II-> DRA. JULIANA/LUCIANA E COORD. ÉRIKA
5. PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TEV
5.1. PERIGOS
5.1.1. DOSE INADEQUADA
5.1.2. ESCOLHA INDEVIDA DE PROFILAXIA (QUÍMICA VS. MECÂNICA)
5.1.3. INADEQUAÇÃO ENTRE PRESCRIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO/USO DA PROFILAXIA ESCOLHIDA
5.1.4. RISCO DE SANGRAMENTO
5.2. DEFINIÇÕES/ PREMISSAS
5.2.1. DIVULGAÇÃO DO PROTOCOLO INSTITUCIONAL
5.2.2. ENVOLVIMENTO ATIVO DA FARMÁCIA CLÍNICA
5.2.3. CONSIDERAR PARA AVALIAÇÃO NA EMERGÊNCIA OS PACIENTES DO PROTOCOLO DE SEPSE E DA LINHA DE AVC
5.2.4. CONSIDERAR NO CC OS PACIENTES ELEGÍVEIS PARA AVALIAÇÃO
5.3. GERENCIAMENTO
5.3.1. INFORMAÇÃO
5.3.1.1. ACOMPANHAMENTO SEMANAL PELOS GESTORES DO USO DE PROFILAXIA DE TVP/TEV, ATRAVÉS DE ANÁLISE DE PRONTUÁRIO, NUMA AMOSTRA DE 5 PACIENTES/SEMANA. A ANÁLISE DEVE SER QUANTITATIVA E QUALITATIVA DOS CASOS COM FALHAS NOS PERIGOS ELENCADOS, AMOSTRA DE 05 CASOS/SEMANA POR PROCESSO ESTRATÉGICO.
5.3.1.2. AVALIAÇÃO MENSAL DO PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE TEV, ATRAVÉS DE RELATÓRIO DO SISTEMA.
5.3.1.3. METAS (PRIMEIROS 90 DIAS)
5.3.1.3.1. TAXA DE OCORRÊNCIA DE TEV APÓS INTERNAÇÃO <5%
5.3.1.3.2. ADEQUAÇÃO ENTRE PROFILAXIA SUGERIDA E ADOTADA 95% (COM ANÁLISE DOS MOTIVOS DE INADEQUAÇÃO)
5.3.1.3.3. ADEQUAÇÃO ENTRE PROFILAXIA ESCOLHIDA E ADOTADA 95% (COM ANÁLISE DOS MOTIVOS DE INADEQUAÇÃO)
5.3.2. ANÁLISE
5.3.2.1. CADA PROCESSO ESTRATÉGICO DEVERÁ ANALISAR SEMANALMENTE SEUS RESULTADOS, IDENTIFICANDO O CUMPRIMENTO OU NÃO DAS METAS ESTABELECIDAS, FOCANDO NOS MOTIVOS PARA O NÃO CUMPRIMENTO, E DEFININDO INTERVENÇÕES IMEDIATAS DE ADEQUAÇÃO OU MESMO PLANEJANDO AÇÕES DE MÉDIO PRAZO PARA MELHORIA. NESTES MOMENTOS DEVERÃO PARTICIPAR PELO MENOS UM MEMBRO DO NSP, UM MEMBRO DO LABORATÓRIO, IMAGEM E FARMÁCIA.
5.3.2.2. REPORTE E ACOMPANHAMENTO DAS ANÁLISES PARA O GESTOR DO PROTOCOLO (DRA. TÂNIA PAIXÃO), QUE APRESENTARÁ RELATÓRIO GERENCIAL COM AS INFORMAÇÕES DO SISTEMA E COM SUGESTÃO DE RECOMENDAÇÕES, FEEDBACK PARA OS PROCESSOS, NSP E DIREÇÃO
5.3.3. AÇÕES
5.3.3.1. AS AÇÕES SERÃO DESENVOLVIDAS PERIODICAMENTE, E SUA IMPLEMENTAÇÃO SERÁ ACOMPANHADA MENSALMENTE, EM UM FÓRUM ESPECÍFICO, PELAS GERÊNCIAS E DIREÇÃO.
5.3.3.1.1. DR. HUMBERTO - UNIDADES CLÍNICAS E PEDIÁTRICAS
5.3.3.1.2. DR. JORGE - UNIDADES CIRÚRGICAS
5.3.3.1.3. VILMA E EDILEIDE
5.3.4. RESPONSÁVEIS POR PROCESSO ESTRATÉGICO
5.3.4.1. EMERGÊNCIA
5.3.4.1.1. ADEQUADO AO PROTOCOLO DE SEPSE E LINHA DO AVC
5.3.4.2. DEMAIS SETORES
5.3.4.2.1. CC --> COORD. KARINA
5.3.4.2.2. UTI´S --> DRA. CYNTIA E COORD. TATIANA
5.3.4.2.3. UI I, II --> DRA. MANUELA E COORD. MÔNICA
5.3.4.2.4. UI PED I, II-> DRA. JULIANA/LUCIANA E COORD. ÉRIKA