1. Estudio único normal
1.1. ¿Cómo determinar si la calidad de un estudio es bueno?
1.1.1. Cuando hablamos de determinar la "calidad" de un estudio tenemos que referirnos a los índices de confiabilidad de las pruebas; Como recordamos los índices de confiabilidad son valores numéricos que indican: - Pérdidas de fijación - Errores falsos positivos y falsos negativos - Fluctuación Vemos en la pantalla el informe impreso del Humphrey y en el recuadro verde los índices de confiabilidad de la pruebas.
1.2. ¿ Como determinamos si una prueba es confiable?
1.2.1. Vemos ampliado bajo cada informe impreso el recuadro verde que muestra los índices de confiabilidad de la pruebas. En cuanto a las Pérdidas de fijación recordemos que: El perímetro Humphrey lo lo determina por medio de la técnica de monitoreo de la mancha ciega y se informa como un quebrado donde el numerador representa el número de veces en que el paciente pulsó una respuesta positiva al presentarse un estímulo en la mancha ciega. El denominador representa el número de estímulos expuestos a la mancha ciega durante la realización de la prueba. Este valor es una indicación de cuan bien el paciente fija. Mientras menor es, más confiable es la prueba. Si el valor de pérdida de fijación es superior al 20%, hay razones para preocuparse y XX aparece junto al valor para llamar la atención del médico. El Octopus no informa las perdidas de fijación. Cuando la fijación es pobre, deben considerarse dos posibilidades: - la más probable sería que el paciente no esté fijando bien, en cuyo caso el estudio puede no detectar pequeños defectos y la profundidad de los grandes defectos puede ser subestimada. - la segunda razón puede ser una mancha ciega mal determinada. Ocasionalmente durante cada prueba, el proyector se mueve como si fuera a presentar un estímulo pero no lo hace en el caso del Humphrey. En el Octopus se escucha un ruido pero no aparece el estímulo. Si el paciente responde en ambos casos, se lo considera un falso positivo. Otras veces, un estímulo que es mucho más intenso que el umbral se presenta en un área donde la sensibilidad ya ha sido determinada. Si el paciente no responde, se lo considera un falso negativo. El valor de ambos aparece en el informe como quebrados, donde el numerador es el número de errores y en denominador es el número de veces que fueron testeados con este propósito. Un valor de falsos positivos altos (mayor al 33%) significa que el paciente es un “gatillo fácil”, y por lo tanto, el test no es confiable y puede enmascarar o minimizar un defecto. Un valor de falsos negativos alto (mayor al 33%) también sugiere que el test no es confiable.
1.3. ¿Cómo determinar si un estudio es normal o anormal?
1.3.1. .
2. Estudio único anormal
2.1. ¿Cómo analizar un estudio único?
2.1.1. Cuando contamos con un único estudio tendríamos que contestarnos a las siguientes preguntas: ¿ Este estudio es de buena calidad?, es decir, ¿puedo confiar en él?, y ¿Este estudio es normal o anormal?
2.2. ¿Cómo considerar un campo visual como anormal?
2.2.1. Para considerar un campo visual como anormal deben de estar presentes determinados defectos que ponen de manifiesto una alteración o patología a nivel del globo ocular o de las vías ópticas. Estos defectos se pueden clasificar de la siguiente manera; depresión generalizada, depresión localizada, contracciones y escotomas.
2.3. ¿Cuándo y por qué se presenta una deprecion generalizada?
2.3.1. Una depresión generalizada se presenta cuando la sensibilidad a la luz está disminuida difusamente en todas las regiones del campo visual. Todos los estímulos se hacen menos visibles y tanto los umbrales como las respuestas del paciente son anormales. Una gran parte de los defectos campimétricos periféricos o centrales son como consecuencia de una depresión en la sensibilidad de una determinada área del campo visual.
2.4. ¿Cómo valorar el nivel de una deprecion generalizada?
2.4.1. A diferencia de los defectos localizados, una depresión generalizada no posee un valor topográfico que caracterice una región determinada de la vía óptica, por lo que no tiene ningún valor para localizar el lugar donde se ha producido la lesión. Para valorar adecuadamente una depresión generalizada hay que tener en cuenta el nivel de referencia central. Este índice nos informa sobre la altura de la "isla de la visión" del paciente, que varía dentro de la población normal en función de la edad, refracción, estado de los medios transparentes etc., determinando finalmente si existe o no una depresión generalizada.
2.5. ¿Cómo y por que puede presentarse una depresión generalizada y como considerarla normal o anormal?
2.5.1. Una depresión generalizada puede presentarse tempranamente en el glaucoma y resultar difícil de diagnosticar, pues el daño axonal es aún difuso y la sensibilidad visual puede permanecer dentro de límites normales. Se considera 5 dB de depresióncomo el límite a partir del cual el valor del umbral debe ser considerado como anormal. Para que se produzca esa reducción de sensibilidad (5 dB) debe existir una pérdida de aproximadamente la mitad de los axones. Valores de 2 a 3 dB representanla variabilidad intratest del paciente y deben considerarse normales. Vemos en el gráfico una Depresión generalizada en un paciente diagnosticado de cataratas. El signo xx junto al valor del nivel de referencia centra indica que es menor de 26 dB. Otras situaciones en las que puede presentarse una depresión generalizada son, miosis intensa, cataratas, ametropías mal corregidas, neuropatías ópticas, etc.
2.6. ¿Que es una depresión localizada y cómo diferenciarla?
2.6.1. Una depresión localizada, es una zona de sensibilidad visual reducida en una determinada región del campo visual. Se observa con más frecuencia que la depresión generalizada aunque probablemente sea debido a que se reconoce con mayor facilidad. En muchas ocasiones puede pasar desapercibida si no se evalúa adecuadamente el nivel de referencia central. Este tipo de depresión se puede confundir con escotomas, pero existe una diferencia fundamental entre estas dos situaciones, los escotomas están rodeados en su totalidad por zonas con sensibilidad visual mejor o normal, mientras que la depresión localizada no.
2.7. ¿Cómo confirmar una depresión localizada en campimetría estática computarizada?
2.7.1. En la campimetría estática computarizada los defectos son representados por los valores del umbral, y la interpretación de los resultados depende del tamaño, forma, profundidad y localización del defecto y no de si se trata de un escotoma o una depresión localizada. Vemos en el gráfico una depresión localizada que afecta los cuadrantes superiores.
2.8. ¿Cuándo un campo visual esta contraído y por qué se origina?
2.8.1. Si los niveles de sensibilidad a la luz están reducidos en la periferia del campo visual, hasta el extremo de que los estímulos no son visibles se dice que el campo está contraído. Frecuentemente una contracción se origina a partir de una depresión severa que va evolucionando hasta convertirse en defectos absolutos.
2.9. ¿Cómo confirmar una contracción?
2.9.1. No es frecuente encontrar una verdadera contracción y solo puede confirmarse cuando se han utilizado diferentes tamaños e intensidades de estímulos, incluyendo los más grandes e intensos.En ocasiones realizando una perimetría con estímulo III de Goldmann, nos encontramos con una aparente contracción periférica que desaparece cuando utilizamos un estímulo V, así, detectamos que se trata más bien de una depresión. Para que sea una verdadera contracción el área afectada debe ser totalmente ciega a cualquier estímulo. Vemos un ejemplo de un campo visual contraido
2.10. ¿Qué es un escotoma y como se clasifican?
2.10.1. Son áreas de sensibilidad visual disminuida dentro de una región del campo visual, rodeadas por zonas con una sensibilidad normal o relativamente normal. Si trasladamos esta definición a la “isla de la visión”, los escotomas representarán una depresión o desnivel en la superficie de la isla, rodeada de un contorno normal. Excepto para la mancha ciega cualquier escotoma que detectemos en un campo visual será anormal. Los escotomas pueden clasificarse dependiendo de su profundidad en relativos y absolutos. Si a determinada intensidad de un estímulo el escotoma no se manifiesta, pero al aumentar la intensidad se hace visible, estamos en presencia de un escotoma relativo. Por el contrario, si el estímulo no es visto independientemente de su intensidad ó tamaño, el escotoma es absoluto. La mancha ciega es un claro ejemplo de un escotoma absoluto. También se clasifican dependiendo de su posición dentro del campo visual en centrales y periféricos. Los más importantes son los ubicados dentro de los 30º centrales debido a la repercusión visual y a las posibilidades diagnósticas que ofrecen.
2.11. ¿Cuáles son los escotomas mas frecuentes?
2.11.1. • Escotoma central: Afecta el punto de fijación y el área circundante
2.11.2. • Escotoma Paracentral: Se localizan dentro de los 20º centrales, respetando la fijación
2.11.3. . • Escotoma Cecal: . Afecta el área de ubicación de la mancha ciega y puede representar un aumento de la misma.
2.11.4. • Escotoma Centrocecal:. Se extienden desde la mancha ciega hasta la fijación.
2.11.5. • Escotoma Arciforme:. Suele iniciarse a partir de la mancha ciega, se arquea alrededor de la fijación y habitualmente termina en el rafe horizontal del cuadrante nasal constituyendo un escalón nasal. El escotoma arciforme también llamado escotoma de Bjerrum, del haz de fibras nerviosas, o de Seidel. Su forma arqueada se debe a que siguen el patrón del haz de fibras nerviosas de la retina que se encuentra alterado. Este tipo de escotomas no respeta el meridiano vertical pero si el horizontal; es un hallazgo característico del glaucoma, aunque existen otras patologías en que pueden presentarse, provocando errores en su interpretación.
3. Statpac Análisis de campo único
3.1. ¿Qué es el software STATPAC y cual es su función?
3.1.1. El software estadístico del Analizador de campo II-i Humphrey, STATPAC, proporciona un análisis de sistema experto inmediato de los resultados de la prueba de umbral del campo visual. Con el software STATPAC es posible: analizar los resultados de las pruebas al terminar de examinar al paciente, almacenar los resultados y analizarlos en otro momento, recuperar pruebas guardadas anteriormente para analizarlas con fines comparativos.
3.2. ¿Qué características proporciona STATPAC?
3.2.1. Con los resultados de una sola prueba, STATPAC puede señalar áreas dudosas que de otra forma podrían no resultar evidentes hasta realizar pruebas subsiguientes. STATPAC puede identificar áreas que en principio parecen dudosas pero que, de hecho, no presentan ningún problema cuando se las compara con datos normales. A partir de los resultados de una serie de pruebas, STATPAC proporciona un análisis sumamente sensible y detallado de los cambios en el campo visual del paciente a lo largo del tiempo. El análisis de progresión del glaucoma (GPA) avanzado de STATPAC ayuda a identificar y controlar la pérdida progresiva del campo visual ocasionada por el glaucoma.
3.3. ¿Cuáles son los requisitos previos al utilizar STATPAC?
3.3.1. Al realizar un análisis STATPAC, el perimetrista debe ciertos recaudos durante la realización de la prueba, por lo tanto el médico que desea utilizar este paquete estadístico con sus pacientes debe mantener al tanto a su técnico de lo siguiente: Al introducir el nombre y la fecha de nacimiento del paciente, asegúrese de que estos datos coincidan exactamente con los datos introducidos en pruebas anteriores.
3.4. ¿Qué análisis de umbral ofrece STATPAC?
3.4.1. Análisis de campo único, Resumen, Análisis de cambio y el Análisis de progresión del glaucoma. El Análisis de campo único, tal como su nombre lo indica, analiza los resultados de una sola prueba de umbral. Éste es el formato de impresión predeterminado que proporciona la máxima cantidad de información para una prueba dada. Ya hablamos sobre este formato con anterioridad. El Resumen presenta los resultados de hasta dieciséis (16) pruebas para una mejor comparación de los mismos. Puede ver los resultados de varias pruebas por página, lo cual facilita su análisis. El Análisis de cambio compara hasta dieciséis (16) pruebas y analiza índices de cambio en el campo visual del paciente con el paso del tiempo, llamando su atención sobre indicadores importantes. El Análisis de progresión del glaucoma resalta los cambios en los valores iniciales que excedan la variabilidad de prueba-contraprueba encontrada en pacientes con glaucoma estable, por lo que le brinda una evaluación más exacta de la progresión del glaucoma.
3.5. ¿Cuáles son los formatos d impresión de Humphrey?
3.5.1. Si recibimos un informe impreso de un perímetro Humphrey este puede venir en dos formatos: - Tres en Uno - Análisis de Campo Único
3.6. ¿Qué es el análisis de campo único?
3.6.1. El Análisis de campo único, tal como su nombre lo indica, analiza los resultados de una sola prueba de umbral. Éste es el formato de impresión predeterminado que proporciona la máxima cantidad de información para una prueba dada.
3.7. ¿Qué información nos aporta el análisis de campo único?
3.7.1. El Análisis de campo único está basado en los resultados de una sola prueba de umbral central. La parte superior de la página muestra datos del paciente, índices de confiabilidad de la prueba y resultados de la prueba en los formatos en escala de grises y numérico. Vemos la información aportada resaltada en rojo: A. Prueba de Hemicampo del glaucoma B. Desviación Total C. Desviación Modelo D. Índices Visuales
4. Statpac Análisis de series
4.1. ¿Qué ofrece STATPAC?
4.1.1. ofrece análisis estadísticos y copias impresas en varios formatos en el caso de pruebas de umbral: - Resumen - Análisis de cambio - Análisis de progresión del glaucoma
4.2. ¿Qué son y para qué son útiles los diagramas de cuadro?
4.2.1. Naturaleza y extensión de los cambios del campo visual a lo largo del tiempo. El Diagrama de cuadro es un histograma modificado que presenta un resumen de cinco números de los resultados de las pruebas. Se trata de un resumen conciso de los valores en decibelios de la Desviación total para cada prueba, que muestra la mediana, los dos valores extremos y las desviaciones en los percentiles 15 y 85. El resumen está formado por las diferencias en cada punto examinado entre el campo visual medido del paciente y el campo de referencia STATPAC con corrección de edad. A continuación la representación gráfica del Diagrama de cuadro en el contexto del informe del Análisis de Cambio. En este gráfico STATPAC muestra la diferencia media (las tres líneas oscuras que se ven en (a) dentro del cuadro), las diferencias de los percentiles 85 y 15 (la parte superior e inferior del cuadro) así como también los valores extremos de estas diferencias (los percentiles 100 y cero) o los puntos finales de la línea que se muestra en (b).
4.3. ¿Qué brinda STATPAC al análisis de cambio?
4.3.1. La copia impresa del Análisis de cambio muestra análisis de hasta dieciséis (16) resultados de prueba en una hoja. Con este análisis, STATPAC le brinda un resumen analítico de los cambios en el campo visual del paciente. Los cambios son controlados desde el momento de la primera prueba que se haya incluido en el resumen hasta el momento de la última prueba incluida.
4.4. Formas en que STATPAC presenta el análisis de cambio.
4.4.1. - un diagrama de cuadro con los resultados de la prueba, - un resumen de índices globales - un análisis de regresión lineal de la Desviación media.
4.5. ¿Cómo se representa un histograma?
4.5.1. - Una caja corta, parecida a la normal, que mantienen el mismo tamaño pero que se hunde progresivamente hacia debajo de la abcisa (y), esto indica depresión generalizada. - Un alargamiento de la caja, especialmente de su parte inferior indica el desarrollo y profundización de defectos localizados. - Una caja alargada desde un principio que comienza a descender indica un defecto localizado al que se añade una depresión generalizada (catarata).
4.6. Índices globales en un análisis de cambio
4.6.1. La mitad inferior de la copia impresa del Análisis de Cambio muestra resúmenes de los índices globales MD (Desviación media) y PSD (Desviación estándar del modelo). Los resultados resumidos se presentan cronológicamente y en el mismo orden que en los diagramas de cuadro. Por consiguiente, las fechas de las pruebas pueden tomarse del diagrama de cuadro. Para facilitar la interpretación, los límites p < 5% y p < 1% para la población normal se muestran como líneas de referencia de rayas. Si, por ejemplo, el símbolo que representa una prueba aparece sobre la línea del 5%, el valor del índice en la prueba no es significativo al nivel del 5%. Si figura por debajo de la línea del 5%, el valor del índice es significativo al nivel del 5%. De modo semejante, si el símbolo aparece por debajo de la línea del 1%, el valor del índice es significativo al nivel del 1%. Es decir que menos del 1% de la población normal tiene un valor de índice igual a o mayor que el índice encontrado en la prueba. Vemos en el grafico el Análisis de Cambio de los Índices Globales dentro del contexto del informe de la copia impresa.
4.7. ¿Qué es el Análisis de Progresión del Glaucoma?
4.7.1. El Análisis de progresión del glaucoma (GPA) es un paquete de software para el Analizador de campos Humphrey diseñado para ayudar a los médicos a identificar la pérdida progresiva del campo visual en pacientes con glaucoma. Y es uno de los formatos para analizar estudios múltiples del paquete estadístico Statpac del Humphrey, aquí podemos ver el formato impreso.