1. ¿Qué estudia la citología exfoliativa?
1.1. La citología como tal se encarga de estudiar las caracteristicas morfologicas de las células.
1.2. La citología exfoliativa estudia a las células que se desprenden en forma espontánea de los tejidos epiteliales y se depositan en el interior de las cavidades naturales.
2. Adenocarcinoma
2.1. ADENOCARCINOMA DE ENDOCÉRVIX
2.1.1. El adenocarcinoma de cérvix es una neoplasia maligna invasiva compuesta por células epiteliales de origen endocervical.
2.1.1.1. CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS Es precisamente en el diagnóstico inicial o temprano del adenocarcinoma de endocérvix donde destaca la trascendencia de la técnica citológica por la existencia de dos hechos. En primer lugar, el ya comentado valor limitado de la colposcopia, y en segundo lugar, el escaso resultado del legrado-biopsia endocervical que suele ser negativo en la mitad de los casos. No obstante, con una buena técnica de obtención citológica pueden diagnosticarse la mayoría de las lesiones, incluso cuando se trate de la variante no infiltrante o in situ (AIS). Por una buena técnica citológica debe entenderse la utilización de los cepillos, escobillas y espátulas endocervicales especialmente diseñados para ello, ya que la sensibilidad de la misma utilizando el clásico hisopo es muy baja.
2.1.1.2. Criterios comunes Las extensiones suelen mostrar un fondo de diátesis tumoral pero en menor proporción que el carcinoma escamoso. La celularidad suele ser elevada, en forma de grupos planos irregulares, formaciones papilaroides, acúmulos tridimensionales o, más rara vez, como células aisladas . Los núcleos son grandes, más que los del adenocarcinoma endometrial, y muestran una cromatina irregular-mente granular con aclaramiento paracromatínico . Una característica destacada es su acusada hipercromasia debido a un alto contenido en ADN . Puede haber presencia de macronucléolos en ocasiones multiples. El citoplasma suele conservar la forma columnar con una tinción eosinófila (80%) o basófila (20%), y contrariamente a lo que pudiera pensarse, rara vez muestra vacuolas .
2.2. ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL
2.2.1. El carcinoma endometrial es el cancer más común del tracto genital femenino. Entre los hallazgos citológicos que se hn reportado como asociados de carcinoma de endometrio e hipeplasia, están el índice de maduración elevado en pacientes postmenopáusicas, histiocitos abundantes y agrupamiento iregular de células endometriales de apaiencia benigna.
2.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CITOLOGICO DE ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL Y ENDOCERVICAL Adenocarcinoma endocevical Adenocarcinoma endometrial -Lamina con aspecto de panal de abeja -Grupos celulares conglomerados y con en dos dimenciones apariencia tridimenticonal -Celulas grandes -Células pequeñas -Población celular heteogenea -Población celular unifome -Multinucleación común -Multinucleación rara -Cromatina fina y pálida -Cromatina gruesa y oscura -Citoplasma abundante -Citoplasma pálido -Celularidad bien preservada -Celularidad deger
3. Historia
3.1. PERIODO DE LOS FUNDADORES *1600 Hans y Zacharias Janssen inventan el miscroscopio *1678Anthony Van Leewenhoek, logó un aumento de 275 veces, logrando identificar espermatozoides. *1838 Johannes Muller (fundador de la citología clínica) *1943 George Papanicolaou comienza en sentido escrito la citología ginecológica.
3.1.1. PERIODO DE LOS PIONEROS *Papanicolaou desarrollo la fijación alcoholica de los extendidos citológicos así como una técnica diferenciada de tinción.En 1928 publicó por primera vez sus resultados en el trabajo <<New cancer diagnosis >> *1943, Papanicolaou publicó junto con el ginecólogo Traut su mundialmente conocida monografía <<Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear>>, significando el reconocimiento intenacional definitivo de la citología ginecológica.
3.1.1.1. PERIODO DE CONSOLIDACION *El test de Papanicolaou fue reconocido mundialemnte en pocos años; las decadas siguientes estuvieron dedicadas al perfeccionamiento del método y a su consiguiente difusión. *(1949 )Ayre y luego Koss (1956) describieron la coilocitosis, cuyo origen viral recién pudo ser definitivamente demostrado en 1987 mediante óptica electrónica
4. Condiloma del cervix
4.1. CCONDILOMA ACUMINADO El término acuminado hace referencia a la forma espiculada de estas turnoraciones que las hace semejantes al extremo afilado de las hojas del olivo. Son pues lesiones espiculadas, de crecimiento exofítico, única o múltiples, que pueden llegar a alcanzar un gran tamaño. -condiloma acuminado, que toma la forma parecida a una "coliflor", -verrugas papulares de 1-4 mm, suaves, generalmente de color de la piel. -verrugas queratósicas, (dura, callosa) con una cubierta gruesa que semeja a las verrugas vulgares. -verrugas planas que pueden ser pápulas (bolitas, granitos) de centro plano; todos estos tipos de verrugas puede aparecer en el pene, la vagina, vulva, uretra, cuello del útero o en la región anal; lugares del cuerpo que tienen un medio húmedo favorable para su crecimiento y reproducción. Los tipos de PVH que suelen estar implicados en estos condilomas excrecentes son los denominados de bajo riesgo (6 y 11), por lo que la posibilidad de transformación maligna es muy escasa. El cuadro citológico no difiere esencialmente del ya comentado en cérvix, pudiendo observarse coilocitos y disqueratocitos con las características alteraciones nucleares . Estas lesiones virales deben ser diferenciadas de la micropapilomatosis vestibular, no relacionada con PVH, que se presenta como pequeñas lesiones papilares, sin tendencia confluente, en introito y cara interna de labios menores. En el raspado de estas lesiones no se observan las alteraciones citopáticas por PVH.
5. Cambios precancerosos
5.1. LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS (LIP/SIL) Los criterios histológicos para reconocer una lesión escamosa intraepitelial son de forma esquemática los siguientes: • Sustitución del epitelio normal por células atípicas mostrando un grado variable de diferenciación y con alteraciones nucleares consistentes en: agrandamiento (cariomegalia), irregularidades de la forma y tamaño (pleomorfismo-anisonucleosis) y aumento de la cromaticidad (hipercromatismo). • Crecimiento desorganizado con pérdida de la polaridad celular. • Alteraciones de la actividad mitótica que ya no permanece confinada a la capa basal observándose divisiones celulares en otros estratos. Estos cambios pueden encontrarse afectando a un epitelio escamoso de diferentes tipos: maduro, metaplásico, atrófico y con cambios por PVH, lo que explica la amplia variedad de patrones morfológicos que presentan y complican su diagnóstico. Por otra parte, si afectan sólo al tercio inferior, se habla de CIN 1 o CIN-I o displasia leve; CIN 2 o CIN-II o displasia moderada, si afectan a no más de las dos terceras partes; yCIN 1(I) o displasia leve; CIN 2 (II) o displasia moderada, si afectan a no más de las dos terceras partes; y CIN 3 (III) o displasia severa/CIS, si la afectación es superior a estos dos tercios o abarca a todo el espesor del epitelio.
5.1.1. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIP-BG/L-SIL) Comprende los cambios celulares de la displasia leve/CIN1 y los asociados a efecto citopático por PVH, aunque en ocasiones no pueden segregarse con seguridad unos de otros.
5.1.1.1. Cambios de CIN1 / displasia leve Son células escamosas generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos. El citoplasma es de tipo superficial y aspecto maduro. Las alteraciones nucleares son evidentes, aunque moderadas, tanto en forma como en tamaño. Este último es al menos tres veces mayor que el núcleo de una célula intermedia con el lógico aumento de la relación núcleo/citoplasma. Se observa también hipercromatismo y distribución irregular de la cromatina. Puede haber ligera irregularidad de la membrana nuclear mientras que los nucléolos son pequeños o están ausentes .
5.1.1.2. Cambios asociados a PVH Los efectos citopáticos del PVH en las células escamosas cervicales son muy variados, pero únicamente se consideran específicos los dos siguientes:
5.1.1.2.1. —Célula coilocítica El coilocito es una célula escamosa madura, con relación núcleo/ citoplasma normal, que muestra una voluminosa cavitación perinuclear de límites muy netos y de la cual recibe el nombre (koilos significa hueco o vacío en griego). El citoplasma queda así reducido a un anillo externo denso y de variable apetencia tintorial (cianófila, eosinófila o anfófila). A estos cambios citoplásmicos se unen las alteraciones nucleares que comparten con el siguiente tipo celular . El coilocito se considera patognomónico de infección por PVH pero no se observa en todos los casos. —Célula disqueratósica Los disqueratocitos son células escamosas queratinizadas, de mediano o pequeño tamaño, que toman un color naranja brillante y un aspecto vítreo con la tinción de Papanicolaou (orangofilia) recordando células superficiales en miniatura. Estas células comparten junto con los coilocitos las alteraciones nucleares virales. Su hallazgo tiene tanto valor como el de los coilocitos e ignorarlo supone no diagnosticar un número importante de casos . Alteraciones nucleares Aparecen tanto en células coilocíticas como en disqueratocitos y consisten en frecuente bi o multinucleación, tamaño variable y aumentado, bordes angulados, cromatina borrosa, membrana nuclear no identificable y ausencia de nucléolos
5.1.2. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL) Son células de menor tamaño que las de la lesión de bajo grado. Aparecen generalmente de forma aislada o en placas no cohesivas, o por el contrario, más raramente, en agregados de aspecto sincitial. Esta última presentación es más frecuente si la toma se ha realizado con cepillo . El citoplasma es de tipo inmaduro y aspecto delicado o, más rara vez, denso de tipo metaplásico . Ocasionalmente puede estar queratinizado mostrando orangofilia y denominándose a estas células disqueratocitos de alto grado. El tamaño nuclear es comparable al de las células de la LIP-BG, pero el descenso del área citoplásmica origina un marcado incremento en la relación núcleo/citoplasma. El hipercromatismo es evidente con una cromatina fina o groseramente granular. La membrana nuclear presenta claras irregularidades y los nucléolos, al igual que en la LIP-BG, estan ausentes
6. Carcinoma de las celulas escamosas
6.1. Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero, inicialmente a través de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolución, que se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa.
6.1.1. ESTADIOS CLINNICOS iEstadio 0 …. Carcinoma in situ. Carcinoma intraepitelial Estadio 1 …. Carcinoma confinado al cérvix Estadio IA…. Carcinoma preclínico (Diagnosticado sólo microscópicamente) Estadio IA-1…. Mínima invasión estromal Estadio IA-2…. Profundidad de invasión de 5 mm medida desde la base del epitelio y cuyo crecimiento horizontal no excede de 7 mm Estadio IB…. Lesiones de mayor tamaño que en el estadio IA-2 Estadio II….. Extensión fuera del cérvix pero sin extensión a la pared pélvica. La afectación de vagina no llega al tercio inferior Estadio IIA…. Sin afectación de parametrios Estadio IIB…. Con afectación de parametrios Estadio III…. Extensión a pared pélvica sin espacio libre entre el tumor y la pared en la exploración rectal y/o extensión al tercio inferior de la vagina. Se incluyen los casos de hidronefrosis o riñón no funcionante sin otra causa conocida Estadio IIIA…. No extensión ala pared pélvica Estadio IIIB…. Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o anulación funcional renal Estadio IV…. Extensión fuera de la pelvis verdadera o invasión de la mucosa de vejiga o recto Estadio IVA…. Ensión a órganos adyacentes Estadio IVB…. Diseminación a distancia
6.1.1.1. IN SITU grupo heterogéneo de proliferaciones neoplásicas no invasoras con diversas morfologías y riesgo de recidivas subsecuentes y de transformación invasora.
6.1.1.2. CITOLOGÍA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS DEL CUELLLO UTERINO.
6.1.1.2.1. CRITERIOS CITOLÓGICOS QUE SUGIEREN INVASIÓN 1. Fondo necrótico inflamatorio. "Diátesis tumoral" 2. Agregados sincitiales 3. Distribución irregular de la cromatina 4. Nucléolo prominente
6.1.1.2.2. Los criterios citológicos que se utilizan para seleccionar esos casos sospechosos de invasión que sugieren que la neoplasia ha sobrepasado la membrana basal: -Fondo con necrosis e inflamación que configuran la llamada "diátesis tumoral" .Disposición en agregados sincitiales (75% de los casos) . -Distribución irregular de la cromatina (50%) -Presencia de nucléolo prominente que no llega a ser un macronucléolo (20%)
6.1.1.3. CARCINOMA INVASIVO Estas neoplasias muestran claramente invasión y destrucción tisular. el frotis de las lesiones invasivas muestra en primer lugar signos de franca invasión con destrucción tisular como son fragmentos tisulares o grandes grupos de células tumorales
6.1.1.3.1. CRITERIIOS DE INVASION En primer lugar hay que valorar la presencia de necrosis. En las extensiones citológicas se caracteriza por la presencia de restos de sangre, fibrina y fragmentos celulares de difícil tipificación. A este fondo sucio característico de las extensiones malignas se le denomina diátesis tumoral. Contiene abundantes células degeneradas que en algunos casos presentarán aún algunos rasgos reconocibles de malignidad
6.1.1.3.2. CRITEIOS NUCLEARES DE MALIGNIDAD -Tamaño El área media nuclear de las células tumorales es más del doble que el de las células normales. Aunque en las displasias el tamaño nuclear en términos absolutos puede ser mayor, no es así en términos relativos núcleo/citoplasma . En general cuanto más indiferenciado es el tumor mayor es la relación núcleo/ citoplasma. -Forma Se observan frecuentes angulaciones y escotaduras especialmente en los núcleos opacos, negros como tinta china, resultado de la picnosis. Estos núcleos suelen encontrarse en carcinomas epidermoides invasivos queratinizantes . -Membrana nuclear La membrana nuclear muestra engrosamientos irregulares que corresponden a grumos de cromatina adheridos a la superficie interna de la membrana nuclear y hendiduras irregulares asimétricas. -Cromatina La distribución irregular de la cromatina nuclear es el criterio individual más importante de malignidad. La cromatina se distribuye en grumos gruesos, dejando espacios aclarados, también irregulares que corresponden a la paracromatina. CITOLOGIA DE LAS LESIONES INVASIVAS ESCAMOSAS En el carcinoma epidermoide bien diferenciado los núcleos tienden al hipercromatismo muy marcado y a la picnosis . En el pobremente diferenciado, sin embargo, la cromatina generalmente es más clara y vesiculosa más parecida a la de los adenocarcinomas. Nucléolo La presencia de grandes nucléolos es característica de los adenocarcinomas, sin embargo, no se debe olvidar que los nucléolos pueden estar presentes en un carcinoma epidermoide y de hecho lo está frecuentemente en el carcinoma no queratinizante de células grandes. En general, en los carcinomas epidermoides los nucléolos suelen ser múltiples y pequeños, mientras que en los adenocarcinomas suelen ser únicos y de gran tamaño.
6.1.1.3.3. CRITERIOS DE DIFERENCIACIÓN La primera distinción en la clasificación histopatológica al uso es entre carcinoma queratinizante y no queratinizante.
7. Técnica de muestreo y tinción del Papanicolaou
7.1. Realizarse la prueba si:
7.1.1. *Tener una vida sexual activa * Apartir de los 25 años (si no se a iniciado VSA) *Si se tienen dolores pelvicos, sangrado anormal
7.2. Requisitos para poder realizarse la pueba
7.2.1. *No presentarse durante su peiodo menstrual (preferentemente entre los días 5-25 del ciclo) *Abstinencia sexual 72 horas antes de estudio, excepto si ha usado condón. *No haberse realizado duchas vaginales. *No estar embarazada (más de 3 meses) *Presentarse con la debida higiene.
7.3. Hoja de solicitud
7.3.1. -Se deben de registrar todos los datos consignados en la hoja de solicitud cuidando que la información sea clara y precisa, ya que parte de la información orientara al citotecnologoen la busqueda intencioanda de elementos que ayudarán a conformar el diagnóstico citológico.
7.3.1.1. Datos: *Nombre *Edad *Primer mesntruación *Fecha de ultima menstruación *Duracion de ciclo mentrual *VSA *Tipos de métodos anticonceptivos *Sintomatología (dolor pelvico, verrugas, sangrado, moco) *Antecedentes familiares *# de parejas sexuales *# de embarazos
7.4. Pasos a seguir para la toma de la muestra
7.4.1. *Preparar los instrumentos para la toma de la muestra *Anamnesis y llenado completo de solicitud *Explicar a la paciente cómo se efectuara el procedimiento, la finalidad del mismo y los elementos que se utilizarán para tal fin *Permitir a la paciente aclarar sus dudas explicándole que el examen causa poca molestia y los elementos a utilizar son esteriles y desechables. *Marcar el portaobjetos *Tomar la muestra y fijarla inmediatamente con cito-spray, fijador comercial o alcohol del 96% *Informar e insistir a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado, guardar y presentar el resultado en la consulta medica.
7.4.1.1. Marcación de los portaobjetos
7.4.1.1.1. Las laminas se remiten al laboratorio de citología o patología así: *Iniciales de nombres y apellidos de la paciente *Número de documento de indentificación
7.4.1.2. Toma de la muestra
7.4.1.2.1. *Una vez preparada la ususaria pedirle suba a la mesa de exploración y auxiliarla para adoptar la posición ginecológica. *Colocarse los guantes en ambas manos y mantenerlos hasta retirar el espejo y evitar el exceso de talco. *Se inspeccionan genitales buscando lesiones macroscópicas. *Tomar el espejo esteril, colocarlo en la palma de la mano con las valvas cerradas, separar los labios menores y visualizar el vestíbulo vaginal. Con las valvas cerradas introducir el espejo formando un angulo de 45 grados o en forma vertical 90 grados, se gira presionando la palanca para abrir la valva superior con el dedo pulgar, introducirlo un poco mas hasta localizar el cérvix sin lastimarlo. *Tomar la muestra de exocérvix utilizando la espatula de Ayre, mediante rotación suave de 360 grados, tomando como centro el orificio cervical y sin dar mas de un giro completo, para evitar sangrado *Extender la muestra inmediatamente después de la toma, la lámina se debe repartir imaginariamente en tres secciones horizontales -para la rotulación -para extender el mateial de la zona exocervical -para la zona endocervical *Fijar la muestra inmediatanmente despues de la extensión del mateial citológico, cuando la preparación esté todavía húmeda.
7.5. Pasos para el procedimiento de tinción
7.5.1. 1. Alcohol a 96% de 15 a 20 min 2. Lavar con agua durante 2 min 3. Hematoxilina de Harris durante 2 a 5 min 4. Lavar con agua 2 min 5. Alcohol amoniacal a 70% tres inmersiones 6. Alcohol a 96%, 30 inmersiones 7. OG 6 durante 1 a 6 min 8. Lavar con agua 1 a 5 min 9. Alcohol a 96% 30 inmersiones 10. EA50, 1 a 3 minutos 11. Lavar con agua 2 min 12. Alcohol a 96 % 30 inmersiones 13. Alcohol abs 100%, 30 inmersiones 14. Alcohol abs- xilol 50/50% 20 inmersiones 15. Xilol 20 inmersiones 16. Montaje
8. Elementos que componen el frotis
8.1. El tracto genital femenino está tapizado por un epitelio escamoso no queratinizado que reviste vulva y un epitelio endometrial.
8.1.1. Células escamosas
8.1.1.1. CELULAS SUPERFICIALES Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las más comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez. Las células son grandes (40-60 micras), poligonales, de bordes citoplasmáticos bien definidos e irregulares . El citoplasma es translúcido, homogéneo, preferente-mente eosinófilo y ocasionalmente puede mostrar gránulos de queratohialina alrededor del núcleo. Los núcleos son pequeños (5-7 micras), centrales y redondos, la mayoría pictóricos.
8.1.1.1.1. CELULAS INTERMEDIAS Se originan en el estrato medio del epitelio y son las células más frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la célula más constante y numerosa en los frotis vaginales. Son células también grandes (30-50 micras) aunque algo menos que las superficiales, con citoplasma transparente, poligonal y de bordes plegados. La tinción suele ser pálida verde-azulada (cianófila) . Los núcleos son redondos u ovales, mayores que los de las células superficiales (9-11 micras), de apariencia vesicular y cromatina fina.
8.1.2. Células Endocervicales
8.1.2.1. En los extendidos, las células del epitelio cilíndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizadas, grupos acinares o conglomera-dos. La morfología depende de la perspectiva desde la que se las observe. Como consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmática, las células endocervicales aparecen frecuentemente como núcleos desnudos. Habitualmente expresan una morfología columnar o alargada. Si se observan desde arriba, muestra una forma poligonal o cúbica, adoptando cuando se agrupan una característica disposición en "panal de abeja" .
8.1.3. Células de metaplasia escamosa
8.1.3.1. La metaplasia escamosa involucra la proliferación de células de reserva endocervical y la consiguiente diferenciación de estas células de reserva hacia células escamosas en vez de hacia células productoras de mucina
8.1.4. Células endometriales
8.1.4.1. Su aparición ocurre durante o inmediatamente despues de la menstruación. Es relativamente frecuente encontrar células endometriales durante los primeros diez días del ciclo; superados estos días, excepto en los casos de mujeres con dispositivos intrauterinos, su aparición se relaciona con patología endometrial, frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas.Entre los días sexto y décimo, los fragmentos de endometrio menstrual descamado suele adoptar una forma redondeada u oval y un tamaño variable. Eventualmente, las células endometriales se presentan degeneradas, mostrando variaciones en el tamaño nuclear más que en la forma y la cromatina puede estar condensada en la periferia. Figura
8.1.5. Macrófagos o Hisiocitos
8.1.5.1. Los histiocitos son huéspedes habituales de los extendidos cervicovaginales. Acompañan a la fase menstrual y principio de la fase folicular. Normalmente no se observan después del día diez del ciclo menstrual a menos que exista erosión del epitelio de revestimiento del tracto genital. Presumiblemente, como ya se ha comentado, estas células se originan en el estroma endometrial y su morfología es muy cambiante como respuesta a las funciones de fagocitosis. Comúnmente, los histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas variaciones en el tamaño. El citoplasma es microvacuolado y puede contener partículas extrañas, pigmento hemático y gotículas de grasa.
8.1.6. Leucocitos
8.1.6.1. Los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos se observan comúnmente en los frotis cérvicovaginales. El número de leucocitos no siempre se correlaciona con inflamación, se considera más un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con alto nivel estrogénico aparece limpio y, tras la ovulación, el frotis suele acompañarse de una variable cantidad de granulocitos. Linfocitos y células plasmáticas raramente suelen observarse en frotis normales.
9. Nomenclaturas citologicas
9.1. *SISTEMA PAPANICOLAOU: Negativa I, II, III, IV, V *SISTEMA DE RICHART: Negativa, Atipia escamosa reactiva o imposible de clasificar, Infeccion por VPH, Neoplasia intraepitelial cervical Grado I (NIC1), Neoplasia intraepitelial cervical grado II (NIC2), Neoplasia intraepitelial cervical grado III (NIC3), carcinoma In Situ, Cáncer escamoso invasor del cuello uterino *SISTEMA BETHESDA: Negativa, ASCUS-ASCH, lesiones intraepiteliales de bajo grado de malignidad, lesiones intraepiteliales de alto grado de malignidad, carcinoma In situ, carcinoma escamoso invasor del cuello uterino
10. Citología Hormonal
10.1. ÍNDICES DE VALORACIÓN HORMONAL La manera de evaluar la citología hormonal puede realizarse mediante múltiples índices, sin que ninguno tenga un valor absoluto. Los índices de valoración hormonal habitualmente utilizados son: • Índice cariopicnótico • Índice de eosinofilia • Índice de plegamiento • Índice de agrupamiento • Índice de maduración • Valor de maduración
10.1.1. Índice cariopicnótico (Ferin) Porcentaje de células poligonales de núcleo picnótico sin tener en cuenta la coloración del citoplasma. Este índice debe realizarse sobre un mínimo de 300 células. Uno de los mayores problemas en su evaluación es la falta de reproducibilidad total entre distintos observadores, con una discrepancia superior al 10%.
10.1.1.1. Índice de eosinofilia (Lichtwitz) Porcentaje de células eosinófilas sin tomar en cuenta el aspecto del núcleo. También debe establecerse sobre un mínimo de 300 células. El índice de eosinofilia es el más fácil de evaluar; sin embargo, el índice puede estar artefactado por procesos como la seudoeosinofilia por fijación o tinción inadecuada, influencia vaginal del pH o cambios inflamatorios, por lo que el índice de eosinofilia tiene una especificidad relativamente baja.
10.1.1.1.1. Índice de plegamiento (Wied) Relación existente entre las células maduras dobladas y las extendidas sin tener en cuenta la coloración ni el aspecto nuclear. Un alto índice de plegamiento se relaciona con un bajo índice cariopicnótico y viceversa. El contenido de glucógeno citoplasmático incrementa el plegamiento celular.
10.2. PATRONES HORMONALES FISIOLÓGICOS Como es bien conocido, el epitelio de la vagina experimenta una serie de modificaciones fisiológicas en el transcurso de la vida. Estos cambios están sujetos a la edad y a los distintos estadios por los que pasa la mujer.
10.2.1. CITOLOGÍA VAGINAL DE LA RECIEN NACIDA Como consecuencia del paso de las hormonas esteroides maternas al sistema circulatorio de la recién nacida a través de la placenta, el epitelio vaginal revela una maduración intensa, similar a la fase luteínica de la mujer adulta o gestacional, y el índice de maduración se aproxima a 0/95/5.
10.2.2. CITOLOGÍA VAGINAL DE LA INFANCIA Este periodo se inicia con la pérdida de la influencia hormonal materna y termina con la pubertad. En las dos primeras semanas de vida extrauterina, los extendidos comienzan a perder su fondo limpio por la presencia de flora vaginal fisiológica y leucocitos y hacia la tercera semana, coincidiendo con la completa deprivación hormonal que heredó de la madre, los extendidos revelan un claro predominio de células parabasales, similar al que se puede observar en la menopausia, pero sin núcleos picnóticos ni fenómenos de cariorrexis y con un índice de maduración en torno a 100/0/0. Cuando se aproxima la pubertad, el índice de maduración se desplaza progresivamente hacia el centro.
10.2.3. CITOLOGÍA VAGINAL DE LA PUBERTAD Con la llegada de la pubertad se produce un aumento de los estrógenos circulantes y aparecen signos de madurez citológica representados por células intermedias y, posteriormente, células superficiales en principio cianófilas y finalmente eosinófilas. Con frecuencia, incluso antes de la menarquía, pueden encontrarse extendidos estrogénicos sin variaciones hormonales hasta la aparición de los ciclos ovulatorios. Este hecho se mantiene incluso durante los primeros ciclos menstruales que son anovulatorios, no observándose cambios cíclicos ni indicios de actividad progesterónica hasta el comienzo de la época de madurez sexual, donde se advierten los característicos cambios cíclicos hormonales. A partir de la instauración de los ciclos ovulatorios o bifásicos, la primera mitad está regulada por los estrógenos producidos por el folículo ovárico maduro y, durante la segunda mitad, el folículo convertido en cuerpo lúteo producirá progesterona. La citología vaginal cíclica normal está representada, por tanto, por células superficiales e intermedias, con porcentajes que oscilan entre el 30 y el 70%.
10.2.3.1. Durante la fase ovulatoria, el índice de maduración se sitúa aproximadamente en 0/30/70 y antes de la menstruación, periodo donde los progestágenos alcanzan sus máximas concentraciones, el índice de maduración se sitúa hacia la zona media (0/70/30). Durante la menstruación descienden rápidamente los estrógenos y la progesterona. Con la nueva maduración folicular los estrógenos vuelven a producir un desplazamiento hacia la derecha del índice de maduración.A partir de la instauración de los ciclos ovulatorios o bifásicos, la primera mitad está regulada por los estrógenos producidos por el folículo ovárico maduro y, durante la segunda mitad, el folículo convertido en cuerpo lúteo producirá progesterona. La citología vaginal cíclica normal está representada, por tanto, por células superficiales e intermedias, con porcentajes que oscilan entre el 30 y el 70%. Durante la fase ovulatoria, el índice de maduración se sitúa aproximadamente en 0/30/70 y antes de la menstruación, periodo donde los progestágenos alcanzan sus máximas concentraciones, el índice de maduración se sitúa hacia la zona media (0/70/30). Durante la menstruación descienden rápidamente los estrógenos y la progesterona. Con la nueva maduración folicular los estrógenos vuelven a producir un desplazamiento hacia la derecha del índice de maduración.
10.2.4. CITOLOGÍA DEL EMBARAZO Durante el primer trimestre del embarazo, las hormonas provienen inicialmente del cuerpo lúteo y después, a principios del 4.° mes, de la placenta (trofoblasto). La moderada actividad estrogénica mantenida durante el primer trimestre disminuye gradualmente por el efecto de la progesterona producida por la placenta. Durante el primer trimestre, la imagen citológica del embarazo normal prácticamente no varía de la fase secretora del ciclo menstrual o de la imagen citológica secundaria a la administración de progestágenos exógenos. En general, el frotis del embarazo se caracteriza por el predominio de células intermedias dispuestas en grupos muy compactos y por una cantidad variable de células naviculares. La presencia de células naviculares no siempre es diagnóstica de embarazo ya que pueden encontrarse en ciclos menstruales normales, frotis intermedios de la menopausia y en situaciones que cursan con disminución de estrógenos o aumento de progesterona. Teniendo en cuenta que las células naviculares e intermedias son ricas en glucógeno, y por tanto predispuestas a ser lisadas por los bacilos de Döderlein, es lógico el alto porcentaje (aproximada-mente el 30%) de frotis citolíticos durante la fase de estabilización (segundo y tercer trimestre) del embarazo. Cualquier cambio en la población celular puede indicar un signo de alarma. Así, un incremento en más del 10% del índice cariopicnótico o eosinofílico aso-ciado a la desaparición de las células naviculares puede sugerir amenaza de aborto. Sin embargo, en casos de amenaza de aborto o aborto en curso no se han observado cambios específicos en el frotis citológico o se han expresado como extendidos inflamatorios, hemáticos y, eventualmente, con elementos del sincitiotrofoblasto. En cambio, un frotis atrófico durante el embarazo significa una insuficiencia placentaria, provocando una grave repercusión fetal.
10.2.4.1. Alrededor de 10 días tras el parto, el patrón citológico se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares e histiocitos, seguido por el predominio de células parabasales redondas u ovales. Los citoplasmas de estas células son cianófilos y contienen abundante glucógeno, los bordes citoplasmáticos están engrosados y los núcleos son grandes, de formas variables, en posición excéntrica y menos densos que los de las parabasales normales (células del post-parto). Después de la segunda semana, las células postparto adquieren la apariencia de células parabasales normales. Estas células derivan de la capa parabasal del epitelio que se hiperplasia durante el embarazo y se exfolia tras Aproximadamente un tercio de los casos no muestra estas células y pueden observarse patrones muy distintos incluyendo cambios inflamatorios y reparativos si el cérvix se ha dañado durante el parto. Durante la lactancia y los meses antes del retorno de la menstruación, el patrón citológico está dominado por las células parabasales. En general, el aspecto cíclico de la citología vaginal se recupera aproximadamente antes del cuarto mes después del parto. Un patrón atrófico pasado este periodo puede ser secundario a alteraciones hormonales del postparto.
10.2.5. CITOLOGÍA DE LA MENOPAUSIA El comienzo de la menopausia es gradual y prolonga-do en el tiempo. La disminución de la actividad estrógenica se relaciona con una disminución de las células superficiales y un predominio de células intermedias. La depresión moderada de la actividad estrogénica produce el agrupamiento de las células intermedias y parabasales grandes (las más externas). Los citoplasmas frecuentemente contienen glucógeno otorgándole una coloración amarillenta, los núcleos son pálidos y pueden aparentar ser relativamente más grandes. La ausencia de la actividad estrogénica produce un frotis atrófico. Generalmente, los frotis atróficos presentan un fondo sucio con un claro predominio de células parabasales dispuestas aisladamente o en sábanas de tamaños variables.
11. Citología de los procesos inflamatorios
11.1. *En adicion a la identificacion de microorganismos o de las alteraciones celulares especificas causadas por éstos, existen otros cambios, no especificos, asociados a inflamación cérvico-vaginal y que afecten tanto a células escamosas como columnares endocevicales. *Tambien pueden ocurrir extendidos inflamatorios de origen no microbiano en respuesta a agentes etiologicos muy variados: -Quimica o por otros irritantes -Traumática -Alérgica -Atrófica -Puerperal -Erosiva -Idiopática
11.1.1. En los procesos inflamatorios las células escamosas presentan cambios degenerativos que afectan su núcleo y citoplasma. Los cambios citoplasmáticos más frecuentes son: * Alteraciones de la tinción: las células adquieren, en ocasiones, una tinción eosinófila más débil. *Tinción anfófila: la misma célula presenta áreas con tinción eosinófilas y áreas de tinción cianófila. *Halos perinucleares: pequeñas áreas mal definidas de citoplasma alrededor del núcleo. *Vacuolización citoplasmática. Los cambios nucleares en las células inflamatorias son muy variados como se exponen a continuación: *Aumento del tamaño nuclear con presencia del nucleolo. *Aspecto borroso de la cromatina, donde no es posible reconocer la estructura de esta. *Células con núcleo picnótico muy basófilo. *Cariorrexis. *Cariolisis. *Binucleación y multinucleación.
12. Citología de los procesos infecciosos
12.1. Tanto el cervix uterino como la vagina, por sus especiales caracteristicas de calor y humedad, pueden albergar gran variedad de microorganismos que abarcan toda la escala microbiologica, incluyendo protozoos, hongos, bacterias, y virus.
12.1.1. *BACILOS DE DÖDERLEIN: Constituyen a un grupo heterogéneo de bacilos gram positivos, la mayoria de los cuales pertenecen a la especie Lactobacilos acidophilus, aunque en algunos casos son del tipo Corynebacteium con morfología difteroide.Muestran una morfologia bacilar alagada, como palitos o bastones, aunque pueden observarse formas más cortas o, por el contrario, muy alargadas.
12.1.1.1. *TRICHOMONAS VAGINALIS la sensibilidad del método de Papanicolaou para su identificación es de 60-70%. Es un protozoo de 15-30 milimicras y morfología piriforme cuando esta bien conservado, aunque una vez fijando adopta una forma redondeada u oval. El núcleo es pálido y situado excentricamente, adoptando una forma oval alargada.
12.1.1.1.1. ORGANISMOS MICÓTICOS COMPATIBLES CON CANDIDA. Candida albicans es el organismo fungico que más frcuentemente afecta al tracto genital femnino.En las extensiones C. albicans aparece en forma de micelos alargados (pseudohifas), mostrando sementaciones en toda su longitud o como esporos redondeados rodeados de un halo claro. El fondo de la extension es limpio pero con frecuentespolinucleares, cuyos nucleos se encuentran sueltos y fragmentados dando un aspecto caracteristico a la misma.
12.1.2. CAMBIO EN LA FLORA VAGINAL SUGESTIVO DE VAGINOSIS BACTERIANA La vaginosis bacteriana, denominada asi porque ususalmente no se acompaña de exudado inflamatorio, representa un cambio complejo en la flora vaginal caracrteizado po una reducción en la concentración de lactobacilos y un incremento en la de otros tipos de bacterias anaerobias, estrictas o facultativas. en la extension se observa la ausencia de lactobacilos, sustituidos por una película uniforme de pequeños cocobacilos dispuestas sobe el fondo.El hallazgo mas caracteristico es la presencia de <<células guía >>o<<células clave>>, que son células escamosas recubiertas o rebozadas de dichos cocobacilos.
12.1.3. PROCESOS INFECCIOSOS CAUSADOS POR OTROS ORGANISMOS -Leptotrichia buccalis: se observa como estructuras filamentosas largas y finas semejantes a pelos, se asocia a trichomonas u hongos. -Cocos:Se observan extenciones inflamatorias de fondo sucio y grisáceo por la presencia de <<nubes>> de bacterias de pequeño tamaño y morfología redonda u oval. -Chlamydia trachomatis: Los cambios morfólogicos se agrupan en tres estadios,primero: muestran un aspecto poroso del citoplasma sobre el que se dispone un granulado cocoide difuso;segundo: al granulado cocoide se une la presencia de uno o más cuerpos de inclusión citoplásmicos de 1 a 2 milimicras de regón paranuclear dentro de vacuolas fagociticas;tercer estadio:se observan cuerpos rodedos de una vacuola clara que frecuentemente muestra amoldamientos con las vecinas (cuerpos agregados). -Citomegalovirus:En las extensiones celulares pueden identificarse las alteraciones citopáticas caracteristicas preferentemente en la toma de endocervix, ya que son las células glandulares endocervicales las infectadas. el cambio celular diagnóstico consiste en la presencia de una inclusión intranuclear voluminosa, redonda u oval mucho mas grande que la asociada a herpes virus, rodeada de un fino halo claro. -Oxiuros:Gusano redondo, de talla pequeña, que vive sobre la mucosa del intestino grueso.En el extendido, y sobre un contexto inflamatorio, se identifican los característicos huevos alargados, de 50 a 60 micras, asimétricos y con el embrión en su interior.
13. Calidad de la muestra
13.1. CRITERIOS DE MUESTRA SATISFACTORIA *identificacion clara y visible (solicitud y muestra de la paciente) *Información clínica relevante *Muestra técnicamente interpetable. *Los extendidos deberan de contener de 8 mil a 12 mil células epiteliales escamosas bien presevadas, claramente observables. *Se sugiere contar por lo menos 8-10 células endocervicales o metaplasicas
13.1.1. CRITERIOS DE MUSTRA INSATISFACTORIA *Muestra mal procesada y examniada, pero que no es útil para detectar anormalidades epiteliales debido a (especificar el motivo) *Lamina ténicamente inaceptable, rota, incompleta e irreparable, mal fijada o mal montada. *Ausencia de identificación de la muestra o formato de solicitud *Celularidad escamosa menor a 8 mil (en mujer fertil) o menor a 5 mil (mujer menopausica) *presencia de sangre, inflamación aréas gruesas y contaminantes que impidan valorar minimo 75% del extendido convencional