Estrategias de tratamiento DBT (Grupo ACT Argentina)

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Estrategias de tratamiento DBT (Grupo ACT Argentina) por Mind Map: Estrategias de tratamiento DBT  (Grupo ACT Argentina)

1. Estrategias centrales

1.1. Resolución de problemas

1.1.1. 1 - Comprender y aceptar el problema

1.1.1.1. Análisis conductual

1.1.1.1.1. 1. Definir la conducta problema

1.1.1.1.2. 2. Realizar un análisis en cadena

1.1.1.1.3. 3. Generar hipótesis acerca de los factores que controlan la conducta

1.1.1.1.4. 4. Considerar las cuatro preguntas

1.1.1.2. Estrategias de insight

1.1.1.2.1. Señalar

1.1.1.2.2. Observar y describir patrones recurrentes

1.1.1.2.3. Comentar las implicaciones de la conducta

1.1.1.2.4. Evaluar las dificultades para aceptar o rechazar hipótesis

1.1.1.3. Estrategias didácticas

1.1.1.3.1. Proporcionar información

1.1.1.3.2. Ofrecer material de lectura

1.1.1.3.3. Proporcionar información a los miembros de la familia

1.1.2. 2 - Generar soluciones alternativas

1.1.2.1. Análisis de la solución

1.1.2.1.1. Identificar metas, necesidades y deseos

1.1.2.1.2. Generar soluciones

1.1.2.1.3. Evaluar soluciones

1.1.2.1.4. Elegir una solución a implementar

1.1.2.1.5. Evaluar dificultades de la solución

1.1.2.2. Estrategias de orientación

1.1.2.2.1. Proveer inducción de rol

1.1.2.2.2. Ensayar nuevas expectativas

1.1.2.3. Estrategias de compromiso

1.1.2.3.1. Evaluar pros y contras

1.1.2.3.2. Técnica del abogado del Diablo.

1.1.2.3.3. Técnicas "foot in the door" y "door in the face"

1.1.2.3.4. Conectar los compromisos actuales con compromisos anteriores.

1.1.2.3.5. Resaltar la libertad de acción y la falta de alternativas.

1.1.2.3.6. Usar principios de modelado

1.1.2.3.7. Generar esperanza (cheerleading)

1.1.2.3.8. Convenir la tarea para el hogar

1.2. Validación

1.2.1. Estrategias de validación emocional

1.2.2. Estrategias de validación conductual

1.2.3. Estrategias de validación cognitiva

1.2.4. Estrategias de aliento (cheerleading)

1.2.5. Niveles de Validación

1.2.5.1. Nivel I

1.2.5.1.1. Requiere escuchar y observar que es lo que el paciente esta diciendo, sintiendo y haciendo. Lo esencial en este nivel es el interés del terapeuta por el cliente.

1.2.5.2. Nivel II

1.2.5.2.1. La validación de este nivel requiere un reflejo preciso de las emociones, pensamientos y comportamientos del cliente por parte del terapeuta.

1.2.5.3. Nivel III

1.2.5.3.1. A este nivel el terapeuta “lee” el comportamiento del cliente e imagina las emociones y pensamientos.

1.2.5.3.2. El terapeuta comunica que comprende aspectos de la experiencia del cliente y responde a eventos que no han sido directamente comunicados por el cliente.

1.2.5.3.3. Puede hacer una relación entre un evento precipitante y un comportamiento.

1.2.5.4. Nivel IV

1.2.5.4.1. El comportamiento es validado al nivel de sus causas.

1.2.5.4.2. La validacion esta basada en que todo comportamiento es causados por eventos ocurridos en el tiempo.

1.2.5.4.3. Incluso aunque no toda la informacion este presente, los sentimientos del cliente, sus pensamientos y acciones tienen perfecto sentido en el contexto de la actual experiencia del cliente, su psicologia y su experiencia de vida.

1.2.5.5. Nivel V

1.2.5.5.1. El terapeuta comunica que el comportamiento es justificable, razonable, que guarda sentido y /o que es eficaz en términos de los eventos.

1.2.5.5.2. El terapeuta busca reflejar la sabiduría o validez de la respuesta del cliente y comunica que la respuesta es entendible.

1.2.5.5.3. El terapeuta encuentra en el ambiente del cliente las contingencias que sostienen el comportamiento.

1.2.5.5.4. El terapeuta busca en la respuesta del cliente su ajuste inherente a la situación.

1.2.5.6. Nivel VI

1.2.5.6.1. La tarea es reconocer que la persona en tanto tal, viendo y respondiendo a las fortalezas y capacidades del cliente mientras se mantiene una firme empatia y entendimiento de las dificultades y necesidades.

1.2.5.6.2. El terapeuta cree en el individuo y en sus capacidades para cambiar y moverse hacia sus objetivos en la vida.

1.2.5.6.3. El terapeuta ve mas que el rol, que el “cliente” o el “desorden”. Es lo contrario que ver al cliente de manera condescendiente o como alguien demasiado frágil.

2. Procedimientos de Cambio

2.1. Procedimientos de contingencias

2.1.1. Manejo de contingencias

2.1.1.1. Reforzar comportamientos adaptativos relevantes

2.1.1.1.1. Timing del refuerzo

2.1.1.1.2. Agenda de refuerzo

2.1.1.1.3. Reforzadores

2.1.1.2. Extinguir comportamientos desadaptativos

2.1.1.2.1. Una vez en agenda de extinción, permanecer firme en ella

2.1.1.2.2. Encontrar otra respuesta para reforzar

2.1.1.2.3. Calmado (soothing) y validación

2.1.1.3. Utilizar consecuencias aversivas (con cuidado)

2.1.1.3.1. Cuándo utilizar consecuencias aversivas

2.1.1.3.2. Cuáles son las consecuencias aversivas

2.1.1.3.3. Considerar los efectos colaterales de las consecuencias aversivas

2.1.1.4. Considerar

2.1.1.4.1. Potencia de las consecuencias

2.1.1.4.2. Uso de consecuencias naturales antes que arbitrarias

2.1.1.4.3. Principios de moldeamiento (shaping)

2.1.2. Procedimientos de observar límites personales

2.1.2.1. Monitorear los propios límites

2.1.2.2. Ser honesto respecto a los límites

2.1.2.3. Flexibilizar los límites temporalmente cuando sea necesario

2.1.2.4. Ser consistentemente firme

2.1.2.5. Combinar calmado, validación y resolución de problemas con la observación de límites

2.1.2.6. Áreas frecuentemente problemáticas para la observación de límites personales

2.1.2.6.1. Llamadas telefónicas

2.1.2.6.2. Comportamientos suicidas

2.2. Entrenamiento en habilidades

2.2.1. Aplicación informal (en sesión)

2.2.1.1. Adquisición de la habilidad

2.2.1.1.1. Instrucción

2.2.1.1.2. Modelado

2.2.1.2. Fortalecer la habilidad

2.2.1.2.1. Ensayo conductual

2.2.1.2.2. Reforzar nuevas habilidades

2.2.1.2.3. Proveer feedback específico

2.2.1.3. Generalizar la habilidad

2.2.1.3.1. Llamados telefónicos para practicar habilidades

2.2.1.3.2. Grabar sesiones para escucharlas

2.2.1.3.3. Tareas entre sesiones

2.2.1.3.4. Cambio ambiental

2.2.2. Aplicación formal (entrenamiento en habilidades)

2.2.2.1. Lista de habilidades

2.2.2.1.1. Conciencia plena

2.2.2.1.2. Efectividad interpersonal

2.2.2.1.3. Regulación emocional

2.2.2.1.4. Tolerancia al malestar

2.2.2.1.5. Sendero del medio

2.3. Exposición

2.3.1. Realizar exposición que no refuerce la respuesta emocional blanco

2.3.1.1. Emociones a considerar

2.3.1.1.1. Miedo

2.3.1.1.2. Culpa

2.3.1.1.3. Vergüenza

2.3.1.1.4. Ira

2.3.1.2. La exposición debe proporcionar información correctiva

2.3.1.2.1. No exponer cuando hay culpa o vergüenza justificada por la situación

2.3.1.3. La situación de exposición debe ser similar a la situación problema

2.3.1.4. Asegurarse de que la exposición tiene lugar

2.3.1.4.1. Medidas de seguridad.

2.3.1.4.2. Tacticas de distracción cognitiva

2.3.1.5. Graduar la intensidad y duración de la exposición

2.3.1.6. Estrategias y procedimientos de cambio como exposición

2.3.1.6.1. Análisis conductual como exposición

2.3.1.6.2. Contingencia y entrenamiento en habilidades como exposición

2.3.1.6.3. Mindfulness como exposición

2.3.1.6.4. Retiro de actividades de apoyo del terapeuta como exposición

2.3.2. Bloquear las tendencias de acción asociadas a la emoción blanco

2.3.2.1. Bloquear evitación en el miedo o ansiedad

2.3.2.2. Bloquear el ocultamiento asociado a la vergüenza

2.3.2.3. Bloquear los intentos de reparación de la culpa

2.3.2.4. Bloquear la aproximación hostil o los ataques en la ira

2.3.2.4.1. Agresión física

2.3.2.4.2. Agresión verbal

2.3.3. Bloquear las tendencias expresivas asociadas con la emoción blanco

2.3.3.1. Cambiar expresiones faciales

2.3.3.2. Cambiar postura

2.3.4. Aumentar el control sobre los eventos aversivos

2.3.5. Tipos de exposición

2.3.5.1. Exposición directa

2.3.5.1.1. Exposición dentro de la sesión

2.3.5.1.2. Exposición en vivo

2.3.5.2. Exposición indirecta

2.3.5.2.1. En sesión

2.3.5.2.2. Entre sesiones

2.4. Modificación cognitiva

2.4.1. Clarificación de contingencias

2.4.1.1. Señalar contingencias actuales

2.4.1.1.1. Ayudar a que el paciente observe, obtenga y recuerde las contingencias operando en su vida diaria

2.4.1.1.2. Clarificar los efectos que las situaciones y otras personas tienen sobre las respuestas del paciente

2.4.1.1.3. Ayudar a identificar las reglas que están operando en el ambiente, especialmente reglas sociales.

2.4.1.2. Clarificar futuras contingencias en la terapia

2.4.1.2.1. Qué hará el terapeuta si se producen determinados comportamientos

2.4.1.2.2. Qué puede esperar el paciente del terapeuta y de la terapia

2.4.2. Reestructuración cognitiva

2.4.2.1. Enseñar autoobservación cognitiva

2.4.2.2. Identificar y confrontar contenidos y estilos cognitivos desadaptativos

2.4.2.3. Generar estilos y contenidos cognitivos alternativos, adaptativos

2.4.2.4. Desarrollar guías de cuándo confiar y cuando sospechar de las interpretaciones

2.4.2.4.1. Considerar distorsiones comunes

2.4.2.4.2. Distorsiones características del paciente

3. Estrategias para tareas específicas

3.1. Estrategias estructurales

3.1.1. Estrategias de contrato (inicio de tratamiento)

3.1.1.1. Realizar una evaluación diagnóstica

3.1.1.2. Presentar la teoría biosocial de la conducta TLP

3.1.1.3. Orientar el paciente respecto al tratamiento

3.1.1.3.1. Descripción de la terapia, número, forma y contenido de las sesiones

3.1.1.3.2. Describir específicamente que DBT

3.1.1.4. Orientar a la red del paciente con respecto al tratamiento

3.1.1.5. Revisar acuerdos y límites de tratamiento

3.1.1.5.1. Acuerdos paciente-terapeuta

3.1.1.5.2. Reglas y uso del contacto telefónico

3.1.1.5.3. Registro/grabación de las sesiones

3.1.1.6. Compromiso sobre el tratamiento

3.1.1.7. Realizar análisis de los blancos principales de tratamiento

3.1.1.7.1. De cada instancia significativa de conductas parasuicidas que P recuerde

3.1.1.7.2. Problemas serios con tratamientos anteriores

3.1.1.7.3. Terminación prematura de terapias previas

3.1.1.7.4. Respuestas de estrés postraumático

3.1.1.8. Comenzar a desarrollar la relación terapéutica

3.1.1.8.1. Observar los patrones de relación en las sesiones de contrato

3.1.1.8.2. Demostrar experiencia, credibilidad y eficacia

3.1.2. Estrategias de inicio de sesión

3.1.2.1. Saludar cálidamente al paciente

3.1.2.2. Reconocer el estado emocional actual del paciente

3.1.2.3. Reparar la relación (si es necesario) antes de otro trabajo en sesión

3.1.3. Estrategias de blancos (targeting)

3.1.3.1. 1. Revisar las conductas blanco desde la sesión anterior

3.1.3.1.1. Tarjetas de registro

3.1.3.1.2. Tareas entre-sesiones

3.1.3.2. 2. Utilizar la jerarquía DBT de blancos para organizar las sesiones

3.1.3.2.1. 1. Conductas suicidas

3.1.3.2.2. 2. Conductas que atentan contra la terapia.

3.1.3.2.3. 3. Conductas que atentan contra la calidad de vida

3.1.3.2.4. 4. Déficits de habilidades

3.1.3.2.5. 5. Conductas de estrés postraumático

3.1.3.2.6. 6. Autorrespeto

3.1.3.2.7. 7. Metas individuales

3.1.3.3. 3. Considerar la etapa del tratamiento

3.1.3.3.1. Etapa 1: obtener habilidades básicas

3.1.3.3.2. Etapa 2: Reducir estrés postraumático

3.1.3.3.3. Etapa 3: Incrementar autorrespeto y obtener metas individuales

3.1.3.4. 4. Revisar el progreso en otras modalidades de terapia

3.1.4. Estrategias de finalización de sesión

3.1.4.1. Disponer de suficiente tiempo para el cierre

3.1.4.2. Acordar la tarea para la semana siguiente

3.1.4.3. Resumir la sesión

3.1.4.4. Proporcionar al paciente una grabación de la sesión

3.1.4.5. Alentar (cheerleading)

3.1.4.6. Calmar y reasegurar al paciente

3.1.4.7. Dificultades (troubleshooting)

3.1.4.8. Desarrollar rituales de finalización de sesión

3.1.5. Estrategias de finalización de tratamiento

3.1.5.1. Comenzar la discusión respecto a la finalización/espaciar sesiones

3.1.5.2. Generalizar la dependencia interpersonal a la red social

3.1.5.3. Planificar activamente la finalización

3.1.5.3.1. Discutir dificultades (troubleshooting)

3.1.5.3.2. Evaluar el progreso

3.1.5.3.3. Establecer reglas para la continuación del contacto

3.1.5.4. Realizar derivaciones adecuadas

3.2. Estrategias especiales de tratamiento

3.2.1. Estrategias de crisis

3.2.1.1. Prestar atención al afecto más que al contenido

3.2.1.2. Explorar el problema ahora

3.2.1.2.1. Enfocarse en el período de tiempo desde el último contacto

3.2.1.2.2. Intentar identificar precipitantes clave de la situación actual

3.2.1.2.3. Formular y resumir la situación problema

3.2.1.3. Enfocarse en la resolución de problemas

3.2.1.3.1. Dar consejo y ofrecer sugerencias directas

3.2.1.3.2. Ofrecer una solución basada en las habilidades que el paciente está aprendiendo

3.2.1.3.3. Predecir las consecuencias futuras de varios planes de acción

3.2.1.3.4. Confrontar directamente las ideas o conducta del paciente

3.2.1.3.5. Aclarar y reforzar las conductas adaptativas

3.2.1.3.6. Identificar factores que obstaculizan los planes de acción adaptativos

3.2.1.4. Enfocarse en tolerancia al afecto

3.2.1.5. Obtener compromiso para un plan de acción

3.2.1.6. Evaluar el potencial de suicidio

3.2.1.7. Anticipar la recurrencia de la crisis

3.2.2. Estrategias de comportamientos suicidas

3.2.2.1. Cuándo implementarlas

3.2.2.1.1. El paciente reporta comportamiento suicida previo durante una sesión

3.2.2.1.2. El paciente amenaza con conducta suicida o parasuicida(PS) inminente

3.2.2.1.3. El paciente realiza una conducta PS mientras está en contacto con su terapeuta, o lo contacta luego de un acto PS

3.2.2.1.4. El paciente reporta o amenaza con conductas suicidas a un terapeuta auxiliar

3.2.2.2. Indicadores

3.2.2.2.1. Directos

3.2.2.2.2. Indirectos

3.2.2.2.3. En las próximas horas o días

3.2.2.3. Reglas DBT respecto a conductas suicidas

3.2.2.3.1. Conductas S y PS son siempre analizadas en profundidad

3.2.2.3.2. El paciente no puede llamar a su terapeuta por 24 horas luego de la conducta S o PS

3.2.2.3.3. Los paciente potencialmente suicidas no pueden tener drogas potencialmente letales

3.2.2.4. Procedimientos generales

3.2.2.4.1. 1. Hablá abiertamente y con un sentido práctico sobre suicido

3.2.2.4.2. 2. Evitá comentarios peyorativos de la conducta suicida o de los motivos

3.2.2.4.3. 3. Presentá la conducta suicida como una respuesta a un problema y sostené la postura que el suicido es una solución poco adaptativa o ineficaz

3.2.2.4.4. 4. Incluí otros significativos y/o otros terapeutas

3.2.2.4.5. 5. Agendá sesiones con la frecuencia necesaria, pero mantené las agendadas para que cierto tiempo sea dedicado a objetivos a largo plazo

3.2.2.4.6. 6. Mantenete atento a la multitud de variables que afectan al consultante y evitar hablar omnipotentemente o aceptando la responsabilidad sobre las conductas suicidas y sus consecuencias

3.2.2.4.7. 7. Estate atento a los principios del aprendizaje: qué situaciones y conductas (incluso tuyas) son un refuerzo positivo, negativo o adversivo de la conducta suicida

3.2.2.5. Procedimiento de manejo de contingencias

3.2.2.5.1. 1. No fuerces al consultante a recurrir a la “charla suicida” para obtener tu atención

3.2.2.5.2. 2. Expresá tu solidaridad y comprensión abiertamente proveé atención y calidez no contingente

3.2.2.5.3. 3. Clarificá y reforzá las respuestas no suicidas a los problemas

3.2.2.5.4. 4. Describí las respuestas de un grupo de trabajo o terapeuta a las conductas suicidas de un consultante incluso si comete suicidio. Estate seguro que estas respuestas no son un refuerzo a las sucesivas aproximaciones a conductas suicidas. Estás implicado: hablá de vos (autorevelación) previamente considerando efectos (refuerzo o adversivo)

3.2.2.5.5. 5. Asegurate que el consultante tiene expectativas realistas sobre la respuesta de los otros significativos frente a las conductas suicidas, especialmente aquellas que no son reforzadoras de la conducta

3.2.3. Conductas del paciente que interfieren con la terapia

3.2.4. Llamadas telefónicas

3.2.5. Tratamientos auxiliares

3.2.6. Temas de la relación terapeuta-paciente

4. Estrategias de gestión de casos

4.1. Estrategias de intervención ambiental

4.1.1. Cuándo utilizar intervenciones ambientales

4.1.1.1. La paciente es incapaz de actuar por sí misma y el resultado es muy importante

4.1.1.2. El entorno es intransigente y tiene alto poder

4.1.1.3. Salvaguardar la vida del paciente o evitar daños sustanciales a otros

4.1.1.4. Intervenir cuando es humano hacerlo y no causa daño alguno

4.1.1.5. Cuando el paciente es menor

4.1.2. Estrategias específicas:

4.1.2.1. Proveer información independientemente del paciente

4.1.2.2. Defensa (advocacy) del paciente

4.1.2.3. Entrar en el ambiente del paciente para proveer asistencia

4.2. Estrategias de consulta al paciente

4.2.1. Objetivos

4.2.1.1. Enseñar a los pacientes a manejar su propia vida

4.2.1.2. Reducir las instancias de separación (splitting) entre el terapeuta DBT y los otros individuos interactuando con el paciente

4.2.1.3. Alentar respeto por el paciente

4.2.2. Estrategias

4.2.2.1. Orientar el paciente y la red respecto del abordaje

4.2.2.2. Consultar al paciente respecto a cómo manejarse con los otros profesionales

4.2.2.3. Consultar al paciente respecto a cómo manejarse con familiares y amigos

4.3. Estrategias de supervisión/consulta del terapeuta

4.3.1. Concurrir a reuniones de supervisión/consulta

4.3.2. Formular y mantener acuerdos de supervisión

4.3.3. Alentar a los otros terapeutas

4.3.4. Proveer un balance dialéctico

5. Estrategias estilísticas

5.1. Componentes del estilo

5.1.1. Tono

5.1.1.1. Cálido

5.1.1.2. Frío/confrontativo

5.1.2. Filo

5.1.2.1. Suave/fluido

5.1.2.2. Duro/abrupto

5.1.3. Intensidad

5.1.3.1. Liviano/humor

5.1.3.2. Serio

5.1.4. Velocidad

5.1.4.1. Rapido/veloz

5.1.4.2. Lento/pensativo

5.1.5. Sensibilidad

5.1.5.1. Vulnerable

5.1.5.2. Insensible

5.2. Estrategias de comunicación recíproca

5.2.1. Sensibilidad

5.2.1.1. Permanecer atento (awake)

5.2.1.1.1. Notar pequeños cambios en el comportamiento durante las interacciones

5.2.1.1.2. Patrón de interacción reciproca

5.2.1.1.3. Ajustar las expresiones emocionales a la comunicación del paciente, transmitiendo interés

5.2.1.2. Tomar los deseos y necesidades del paciente seriamente

5.2.1.3. Responder al contenido de la comunicación del paciente

5.2.2. Auto-revelación

5.2.2.1. Tipos

5.2.2.1.1. Auto-revelación de sí mismo(self-involving)

5.2.2.1.2. Auto-revelación personal

5.2.2.2. Usos

5.2.2.2.1. Validación

5.2.2.2.2. Resolución de problemas

5.2.2.2.3. Entrenamiento en habilidades

5.2.2.2.4. Manejo de contingencias

5.2.2.2.5. Exposición

5.2.3. Calidez

5.2.3.1. Límites a la calidez

5.2.3.2. Ira

5.2.3.3. Contacto físico

5.2.3.3.1. Debe ser cuidadoso

5.2.3.3.2. Debe ser breve

5.2.3.3.3. Debe expresar una relación terapéutica ya existente

5.2.3.3.4. Debe ser sensible a los deseos y comodidad del paciente

5.2.3.3.5. Debe estar dentro de los límites personales del terapeuta

5.2.3.3.6. Si se inicia un contacto inapropiado por parte del paciente se debe tratar como comportamiento que interfiere con la terapia

5.2.3.3.7. Debe ser potencialmente público

5.2.4. Autenticidad

5.3. Estrategias de comunicación irreverente

5.3.1. Reenmarcar de manera no ortodoxa

5.3.2. "Ir donde los ángeles no se atreven"

5.3.3. Utilizar un tono confrontacional

5.3.4. Nombrar el bluff del paciente

5.3.5. Uso oscilante de la intensidad y el silencio

5.3.6. Expresar omnipotencia e impotencia

6. Estrategias dialécticas

6.1. Dialécticas de la relación

6.2. Enseñar patrones dialécticos de conducta

6.3. Estrategias dialécticas específicas

6.3.1. Entrar en la paradoja

6.3.2. Uso de metáforas

6.3.3. Técnica del abogado del diablo

6.3.4. Extender

6.3.5. Activar la mente sabia

6.3.6. "Hacer limonada de los limones"

6.3.7. Permitir el cambio natural

6.3.8. Evaluación dialéctica