กรณีศึกษา (Case Conference)

Get Started. It's Free
or sign up with your email address
Rocket clouds
กรณีศึกษา (Case Conference) by Mind Map: กรณีศึกษา (Case Conference)

1. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

1.1. 1. เฝ้าระวังภาวะหัวใจล้มเหลว

1.2. 2. ปวดแผลผ่าตัด

1.3. 3. เฝ้าระวังภาวะตกเลือด

1.4. 4. ส่งเสริมการให้นมบุตร

1.5. 5. ให้คำแนะนำการคุมกำเนิดในมารดาที่เป็นโรคหัวใจ

1.5.1. กรณีมารดาเป็นโรคหัวใจระดับความรุนแรงเกรด 1-2 สามารถมีบุตรได้

1.5.1.1. ทำได้

1.5.1.1.1. 1.ยาฉีด : ยามีฮอร์โมนชนิดเดียว เป็น ฮอร์โมนโปรเจสติน

1.5.1.1.2. 2. ยากิน : สามารถทำได้เนื่องจากเป็นฮอร์โมนโปรเจสติน

1.5.1.2. ห้ามทำ

1.5.1.2.1. 1. ห่วง : เสี่ยงต่อการติดเชื้อนำไปสู่การเพิ่มความรุนแรงของโรคหัวใจ

1.5.1.2.2. 2. Estrogen : มีส่วนทำให้เลือดหนืด ส่งผลให้เลือดไปหัวใจน้อยลง เกิดความดันโลหิตโลหิตสูง หัวใจมีการทำงานหนักมากขึ้น ส่งผลต่อการเพิ่มความรุนแรงของโรคหัวใจได้

1.5.2. กรณีมารดาเป็นโรคหัวใจระดับความรุนแรงเกรด 3-4 ไม่ควรมีบุตร

1.5.2.1. มารดาทำ

1.5.2.1.1. แห้ง : เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร

1.5.2.1.2. เปียก : เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์แรกหลังการคลอดบุตร โดยนิยมทำในช่วง 48 ชั่วโมงแรกหลังการคลอดบุตร

1.5.2.2. สามีทำ

1.5.2.2.1. ทำได้โดยง่าย ไม่จำเป็นต้องดมยาสลบ ใช้เวลาในการผ่าตัดน้อย มีความปลอดภัยกว่าการทำหมันหญิง

1.6. 6.ส่งเสริมความรู้การปฏิบัติตัวหลังคลอด

2. พยาธิสภาพของโรค

2.1. ระยะตั้งครรภ์

2.1.1. หัวใจทำงานเพิ่มขึ้น

2.1.2. Cardiac Output เพิ่มขึ้น

2.1.3. Heart Rate เพิ่มสูงขึ้น

2.1.4. อาจเกิดภาวะหัวใจวายได้

2.2. ระยะคลอด

2.2.1. ความเจ็บปวดทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น

2.2.2. การหดรัดตัวของมดลูกทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้น

2.2.3. ได้เข้ารับการผ่าตัดทางหน้าท้อง และได้รับการระงับความรู้สึกชนิดทั้งทั่วทั้งร่างกาย

2.3. ระยะหลังคลอด

2.3.1. หลัง 12.00 ชั่วโมงแรก ควรเฝ้าระวัง Pulmonary Congestion โดยวัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ใน 12 ชั่วโมงแรก

2.3.2. หัวใจข้างขวาทำงานหนัก

2.3.3. หากความรุนแรงของโรคอยู่ในระดับ 1-2 สามารถให้นมบุตรได้

2.3.4. เฝ้าระวังภาวะตกเลือด

3. อาการแสดงในระยะคลอด

3.1. แรกรับ วันที่ 20-03-61 เวลา 09.00 น.

3.1.1. Cervix dilatation = 2 cm.

3.1.2. Station = -2

3.1.3. Effacement = 80%

3.1.4. Membrane Intact

3.1.5. Interval = 3' 40''

3.1.6. Duration = 30''

3.2. LABOR ROOM : ห้องคลอด เวลา 09.50 น.

3.2.1. ได้รับ 5%DN/2 1000 ml.+ Synto 10 unit vein 30 ml/hr.

3.2.2. Hct = 38 %

3.2.3. 10.00 น. พบ EFM เป็นแบบ Catagory 2 หรือ Prolong fetal bradycardia ส่งตัวเข้ารับการทำ C/S

3.3. OPERATING ROOM : ห้องผ่าตัด

3.3.1. เข้ารับการทำ C/S

3.3.2. เวลา 10.39 : คลอดทารก

3.3.3. เวลา 10.40 น. : รกคลอดครบ

3.3.4. ทารกเพศหญิง GA 39+6 wks. น้ำหนัก 2,700 กรัม EBL = 500 cc

3.4. RECOVERY ROOM : ห้องพักฟื้น

3.4.1. เวลา 10.30 น. - Randine 50 mg IV - Plasil 10 mg IV

3.4.2. เวลา 10.40 น. - Cefazolin 2 mg IV - Syntocinon 3 U IV push

3.4.3. ปวดแผลผ่าตัด - PS = 8 คะแนน - Fentanyl 40 mcg IV at 11.50 น.

3.5. POSTPARTUM PERIOD ที่สูติกรรม2

3.5.1. แรกรับเวลา 13.15 น. รู้สึกตัวดี Pain Score = 5 มีBleeding per vagina 1/3 pad V/Sแรกรับ T:37.1'c P: 82 bpm BP: 120/86 mmHg

4. ประวัติหญิงตั้งครรภ์

4.1. โรคหัวใจรูห์มาติค (Rheumatic Heart Disease)

4.2. หญิงตั้งครรภ์ : อายุ 30 ปี

4.3. Diagnosis : G1P0 GA39+6 with RHD with Fetal distress with Myoma uteri LT C/S

4.4. หญิงตั้งครรภ์ : ประกอบอาชีพ รับข้าราชการครู

4.5. โรคประจำตัว : โรคหัวใจรูห์มาติค (Rheumatic Heart Disease)

5. สรุปกรณีศึกษา

5.1. หญิงตั้งครรภ์ อายุ 30 ปี G1P0 GA 39+6 week แรกรับ วันที่ 20 มีนาคม 2561 มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอด มีโรคประจำตัว: Rheumatic Heart Disease Diagnosis: Fetal distress with myoma uteri คลอดเมื่ออายุครรภ์ 39+6 week ชนิดการคลอด C/S วางยาสลบแบบ General Anesthesia ทารกคลอดเมื่อเวลา 10.39 น. วันที่ 20 มีนาคม 2561 เพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2,700 กรัม Apgar score นาทีที่ 1,5 ได้ 9, 10 รกคลอดเวลา 10.40 น. น้ำหนักรกหนัก 500 กรัม Estimate Blood loss 500 cc. แรกรับจากห้องพักฟื้นมาที่สูติกรรม 2 มารดารู้สึกตัวดี V/S T=37.1 องศาเซลเซียส, P= 82 bpm, RR= 20 bpm, BP= 120/86 mmHg, O2 sat 98%, PS 5 คะแนน กิจกรรมการพยาบาล เฝ้าระวังภาวะหัวใจล้มเหลว, ดูแลบรรเทาอาการปวด เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ติดเชื้อ ตกเลือด เพื่อป้องกันการนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว, การเพิ่มระดับความรุนเเรงของโรคลิ้นหัวใจอักเสบมากขึ้น, ส่งเสริมการให้นมบุตร และการให้คำแนะนำในการคุมกำเนิด วันที่ 23 มีนาคม 2561 มารดาหลังผ่าตัดคลอด 3 วัน สีหน้าสดชื่น ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง แผลผ่าตัดแห้งดี น้ำคาวปลาไหลปกติ น้ำนมไหลดี สามารถปฏิบัติตัวสำหรับมารดาหลังคลอดได้ถูกต้อง แพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน และนัดติดตามอาการหลังคลอดที่โรงพยาบาลใกล้บ้านอีก 6 สัปดาห์, นัดติดตามที่ OPD Cardiac สำหรับทำ Echocardiography อีก 2 สัปดาห์