1. ชนิด
1.1. 1. Gestational hypertensive
1.1.1. ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ เมื่อ GA ≥ 20 Wks. หรือในระยะ 24 ชั่วโมงหลังคลอด ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ/ไม่มีภาวะบวม โดยจะลดลงเป็นปกติภายใน 10 วันหลังคลอด
1.2. 2. Pre-eclampsia
1.2.1. ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ เมื่อ GA ≥ 20 Wks. ร่วมกับการตรวจพบ โปรตีนในปัสสาวะปริมาณโปรตีน > 1 gm.% หรือ 1-2 บวก ทดสอบโดยใช้ uring reagent strips หรือโปรตีน > 0.3 gm.% จาก Urine 24 ชั่วโมง และ/หรือมีอาการบวม กดบุ๋ม
1.2.1.1. Mild pre-eclampsia
1.2.1.1.1. ความดันโลหิตสูงก่อนชักระดับเล็กน้อย มีค่า DBP 90 - < 110 mm.Hg, หรือ SBP 140 - <160 mm.Hg ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ 5 gm.% หรือ 1-2 บวก ในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมง และ/หรือ อาการบวม กดบุ๋ม
1.2.1.2. Severe pre-eclampsia
1.2.1.2.1. ความดันโลหิตสูงก่อนชักระดับรุนแรง
1.2.2. Eclampsis
1.2.2.1. มีภาวะ Severe pre-eclampsia และมีอาการชัก เกร็งร่วมด้วย อาการชักจะต้องไม่มีสาเหตุจากภาวะอื่นๆ เช่น ลมบ้าหมู โรคทางสมอง
1.3. 3. Chronic hypertension
1.3.1. ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นเรื้อรังมาก่อน GA 20 Wks. และมีภาวะความดันโลหิตสูงนานเกิน 6 สัปดาห์หลังคลอด หรือมีโปรตีนในปัสสาวะมาก่อนการตั้งครรภ์
1.3.1.1. Mild hypertension คือ DBP 90 -< 110 mm.Hg
1.3.1.2. Severe hypertension คือ DBP ≥ 110 mm.Hg
1.4. 4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia
1.4.1. การมีภาวะ Chronic hypertension และมีอาการแสดงของ Pre-clampsia และ Eclampsia ร่วมด้วย
2. การวินิจฉัย
2.1. ภาวะ Pre-aclampia
2.1.1. BP ≥ 140/90 mm.Hg. หรือค่า SBP เพิ่มขึ้นจากเดิม > 30 mm.Hg. และค่า DBP เพิ่มขึ้นจากเดิม > 15 mm.Hg จากค่าความดันโลหิตระยะที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
2.1.2. บวมเกิดขึ้นแบบทันทีทันใด
2.1.2.1. ไตรมาสที่สอง น้ำหนักเพิ่มมากกว่า 0.5 kg/wks.
2.1.2.2. ไตรมาสที่สามน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 2 kg/wks.
2.1.3. โปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (Proteinuria) พบ 500 mg. หรือตรวจพบ 1 บวก หรือมากกว่า
2.1.3.1. 0 = ปกติ
2.1.3.2. Trace = เล็กน้อย
2.1.3.3. +1 = 30 mg,%
2.1.3.4. +2 = 100 mg,%
2.1.3.5. +3 = 300 mg,%
2.1.3.6. +4 = > 1,000 mg.%
2.1.4. การบวม (Piting edema) ปกติรอยบุ๋มจะหายไปภายใน 10-30 วินาที
2.1.4.1. 8 mm - 24 2 mm. = 1 4 mm, và 6 mm. = +]
2.1.4.2. ระดับของอาการบวม
2.1.4.2.1. +1 กดบุ๋ม 2 mm. = บวมเล็กน้อยบริเวณหลังเท้าบวมไม่เกินข้อเท้า
2.1.4.2.2. +2 กดบุ๋ม 4 mm. = บริเวณหน้าแข้ง บวมตั้งแต่ข้อเท้าถึงหน้าแข้ง
2.1.4.2.3. +3 กดบุ๋ม 6 mm. = บวมทั่วร่างกายยกเว้นใบหน้า
2.1.4.2.4. +4 กดบุ๋ม 8 mm. = บวมทั่วร่างกายรวมทั้งใบหน้า
2.2. ภาวะ Eclampia
2.2.1. อาการชักมีลักษณะเฉพาะที่ (Tonoclonic seizures)
2.2.1.1. การปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน เจ็บใต้ลิ้นปีหรือบริเวณชายโครงขวา Hyperrefrexia และอาการสั่นกระตุกของกล้ามเนื้อ (Clonus) โดยเฉพาะบริเวณเข่า (Ankle clothus)
2.2.1.2. ระยะของการชัก
2.2.1.2.1. ระยะเตือน (Premonitory stage) อาการกระสับกระส่าย กรอกตา หน้าบูดเบี้ยว บางครั้งจะมีอาการกระตุกที่หนังตา มุมปากและคิ้ว ใช้เวลา 10-20 วินาที
2.2.1.2.2. ระยะเกร็ง (Tonic stage) กล้ามเนื้อจะเกร็ง หลังแอ่นเกร็งกัดฟันแน่น ตาถลนออกมาข้างนอกจนกระทั่งหยุดหายใจ เพราะกล้ามเนื้อกระบังลมหดรัดตัว ถ้าปล่อยทิ้งไว้ผู้ป่วยจะตายในระยะนี้ ใช้เวลา 10-20 วินาที
2.2.1.2.3. ระยะชัก (Clonic stage) มีอาการเกร็งกระตุก อ้าปากขึ้นลง กัดฟันแน่น กัดลิ้น ซึ่งอาการชักจะเริ่มที่หน้าก่อน ต่อมาแขนขาและชักทั้งตัว มีอาการหน้าเขียวสลับกับหน้าแดง ใช้เวลา 60-90 วินาที
2.2.1.2.4. ระยะไม่รู้สึกตัว (Coma stage) เหมือนคนนอนหลับนานเป็นชั่วโมงเป็นวัน อาจมีอาการชักหลับด้วย ซึ่งมีระยะไม่รู้สึกตัวนานยิ่งเกิดอันตราย ในระหว่างที่มีอาการชักอัตราการเต้นของชีพจรของมารดาจะเพิ่มขึ้น SBP อาจเพิ่มถึง 200 mm.Hg. มีไข้ อุณหภูมิอาจสูงถึง 40 องศาเซลเซียส
3. ผลกระทบ
3.1. มารดา
3.1.1. 1. หญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต เนื่องจากมีเลือดออกในสมอง และการสําลักเศษอาหารและน้ำย่อยเข้าหลอดลม
3.1.2. 2. ภาวะหัวใจทํางานล้มเหลว (Congestive heart failure) จากการมีภาวะ Preload ลดลง และ Afterload เพิ่มขึ้นมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน
3.1.3. 3. เสียเลือดและช็อคจากรกลอกตัวก่อนกําหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด
3.1.4. 4. เกิดภาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC
3.1.4.1. ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) เนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
3.1.4.2. การกลับเป็นความดันโลหิตซ้ําอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป โดยปกติแล้วความ ดันโลหิตจะกลับคืนสู่ภาวะปกติภายใน 1-2 วันหลังคลอด บางรายอาจยาวนานถึง 6-4 wks. หลังคลอด
3.2. ทารก
3.2.1. 1. รกเสื่อม แท้ง หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
3.2.2. 2. คลอดก่อนกําหนดเนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงรกไม่เพียงพอ ทําให้รกเสื่อมเร็ว
3.2.3. 3. รกลอกตัวก่อนกําหนดทําให้ทารกขาดออกชิเจนและอาหารทําให้เสียชีวิตได้
3.2.4. 4. ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์เนื่องจากได้รับสารน้ำ สารอาหารไม่เพียงพอ
3.2.5. 5. ทารกที่คลอดออกมาจะมีภาวะแทรกซ้อน
3.2.5.1. ขาดออกซิเจนเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกําหนด ภาวะแทรกซ้อนจาก MgSo4 ที่มารดาได้รับในระยะคลอด
4. The America College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG
4.1. การวินิจฉัย
4.1.1. 1. SBP สูงขึ้นจากเดิม > 30 mm.Hg.
4.1.2. 2. DBP สูงขึ้นจากเดิม > 15 mm.Hg.
4.1.3. 3. SBP ≥ 140 mm.Hg.
4.1.4. 4. DBP ≥ 90 mm.Hg.
4.1.5. ***วัดห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมงและมีข้อใดข้อหนึ่งใน 4 ข้อ วินิจฉัยได้ว่า มีความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
5. สาเหตุ
5.1. 1. ความบกพร่องของภาวะโภชนาการ การขาดสารอาหารโปรตีนและแคลอรี่
5.2. 2. ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunologic deficiency) เป็นผลจากปฏิกิริยาของอิมมูน ที่เกิดขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเกิดปฏิกิริยาต่อต้านกันระหว่างรกและตัวอ่อน
5.3. 3. พันธุกรรม อาจมีสัมพันธ์กับยีนแฝง (Autosomal racessive gene)
5.4. 4. การหดเกร็งของเส้นเลือด (Vascaction compounds) การหดรัดตัวของหลอดเลือด จะเกิดขึ้นอย่างรุนแรง และทันทีทันใด ทําให้ Endothelial cells ถูกทําลาย
5.5. 5. การเปลี่ยนแปลงภายในผนังหลอดเลือดชั้นใน (Endothelial dysfunction) จากชั้น Trophoblast ของรกถูกทําตาย ทําให้การกําซาบ (Parfusion) บริเวณรกไม่ดี
6. พยาธิสภาพ
6.1. ระบบประสาท
6.1.1. เส้นเลือดในสมองหดเกร็ง มีการทําตายของ Endothelial cell ในสมอง ทําให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออกและเกิดเนื้อตาย จะมีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัด เห็นภาพซ้อน หรืออาจมองไม่เห็น มีปฏิกิริยาสะท้อนที่เร็วเกินไป (Hyparreflexia) มีการกระตุกสั่นของกล้ามเนื้อ (Clonus) ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง และมีอาการชัก
6.2. ระบบหัวใจเเละหลอดเลือด
6.2.1. มีการเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (CO) อย่างมากในระยะต้น อาจเกิดอันตรายต่อ Endothelial cell ส่งผลให้ CO ลดลงและสารน้ำระหว่างในและนอกหลอดเลือด (Vascular permeability) เสียไป สารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกคั่งตามเนื้อเยื่อ ส่งผลให้ปริมาตรการไหลเวียนเลือดลดลงร่วมกับมีความเข้มข้นของเลือดสูงขึ้น (Hemoconcentration)
6.3. ระบบโลหิตวิทยา
6.3.1. การทําสายของ Endotheial cell มีผลทําให้เม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดถูกทำลายมากยิ่งขึ้น มีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและเกล็ดเลือดลดลง เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า HELLP syndrome (H : Hemolysis of red blood cell, EL : Elevated liver enzyme, LP : Low platelete count) การตรวจ RBC พบ Small irregularly shaped red cells และ Echinocytes การตรวจเอนไซม์ในตับ จะพบการเพิ่มของ Alanine aminotransferase (ALT) และ Aspartate anminotransferase (AST) คือ มีการตายของเนื้อตับและมีเลือดออกในตับ ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (Thrombocytopenia) คือ มีเกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
6.4. ระบบการทำงานของปอด
6.4.1. ทําให้เกิดภาวะปอดบวม ซึ่งมีผลมาจากการลดลงของ Plasma oncotic pressure และการเพิ่ม Permeability ในหลอดเลือดชั้น Endothelial จึงทําให้มีเข้าสู่ Pulmonary interstitial space ได้
6.5. ระบบปัสสาวะ
6.5.1. มีการทําลายของชั้น Endothelial ของหลอดเลือดในไต ซึ่งมีผลทําให้เกิดการบวมของ Glomerular cell ในขณะที่หลอดเลือดฝอยภายในหดรัดทําให้เกิด Germarular filtration rate ลดลง ส่งผลให้ Creatnin และ Uric acid เพิ่มขึ้น พบโปรตีนในปัสสาวะถ้ามีอาการรุนแรงอาจพบปัสสาวะออกน้อยและไตวายได้ในที่สุด
6.6. ระบบการทำงานของตับ
6.6.1. จากการถูกทําสายของ Endothlial มักเกิดรอยโรคที่ตับ ได้แก่ มีเลือดออกและเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ การมีเลือดออกจากรอยโรคมักเกิดบริเวณแคปซูลของตับ หรือถ้ามีอาการรุนแรงอาจเกิดภาวะแคปซูลแตก (Capsule arteries) มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี
6.7. การเปลี่ยนเเปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก
6.7.1. จากการถูกทําลายของ Endothelial มี ผลทําให้หลอดเลือดในแนวเฉียงของมดลูก (Spiral arteries) แคบลงและเหยียดออกจาก intervillous space ซึ่งในส่วนที่รกสัมผัสกับกล้ามเนื้อจึงทําให้มีหลอดเลือดไปเลี้ยงบริเวณรกน้อยกว่าปกติ ส่งผลให้ทารกได้รับเลือตจากมารดาน้อยลง มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์
7. การรักษา
7.1. 1. การป้องกันในรายที่มีภาวะเสี่ยง ควรติดตามชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต และอาการสําคัญต่างๆ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดบริเวณชายโครงหรือให้ลิ้นปี่ มือและหน้าบวม แนะนำการนอนพักในท่าตะแคงซ้าย ซึ่งสามารถลดความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์และการคลอดก่อนกําหนดได้
7.2. 2. การรักษา Mild pre-eclampsia
7.2.1. การดูแลตนเองที่บ้าน Mild pre-aclampsia และมีโปรตีนในปัสสาวะ มักจะให้นอน รพ. แต่เมื่ออาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตที่ลง จึงให้กลับบ้านได้
7.2.1.1. 1. การสังเกตอาการรุนเเรง ถ้าพบอาการควรไป รพ. ทันทีไม่ต้องรอถึงวันนัด
7.2.1.2. 2. สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์
7.2.1.3. 3. นอนพักในท่านอนตะแคง
7.2.1.4. 4. ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 kg ภายใน 24 hr. หรือ 1.8 kg ภายใน 3 d ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษา รพ. ทันทีไม่ต้องรอวันนัด
7.2.1.5. 5. แนะนําการรับประทานอาหาร ควบคุมอาหารเค็มให้อยู่ระดับเค็มปานกลางโดยไม่ให้เกิน 6 gm/d และรับประทานอาหารโปรตีนมากขึ้น 80-100 gm/d
7.2.1.6. 6. สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามดลูกหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาที และแต่ละครั้งหดรัดตัวนานประมาณ 30 วินาที แสดงถึงอาการของการคลอดก่อนกําหนด ควรไปรับการรักษาที่ รพ.
7.2.2. การรักษาตัวในโรงพยาบาต
7.2.2.1. 1. การนอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย
7.2.2.2. 2. ควบคุมอาหารเค็ม
7.2.2.3. 3. นับเด็กดิ้น ทํา Non stress test และการทํา ultrasound เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 3-4 wks. หรืออาจทําการเจาะน้ำคร่ำ (Aminocentesis) เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอด
7.2.2.4. 4. ให้ยาสเตียรอยด์ (Glucocorticold) เพื่อส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด
7.2.2.5. 5. ถ้าพบว่ามีอาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลงให้กลับบ้านและพักผ่อนอย่างเต็มที่
7.3. 3. การรักษา Severe pre-eclampsia สามารถวินิจฉัยได้ GA 18-27 wks. และมักเกิตควบคู่กับภาวะ Fetal distress
7.3.1. 1. การนอนพักในท่านอนตะแคง
7.3.2. 2. ควบคุมการรับประทานอาหารอย่างเข้มงวด โดยควบคุมให้เค็มปานกลางและโปรตีนให้ได้รับ 80-100 gm/day
7.3.3. 3. ดูแลให้ได้รับยาต้านการชัก
7.3.3.1. 1. แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4) ให้ 10% MgSO4 4-5 gms. IV ช้าๆ ประมาณ 15-30 นาที จากนั้นใน 50% MgSO4 10 gms. In Lactate Ringer's Solution อัตรา 1 gm./hr. (100 ml/hr) และให้ต่อเนื่องจนถึง 24 hr. หลังคลอด ในแต่ละครั้งที่ฉีดควร ประเมินสภาพหญิงตั้งครรภ์ก่อน
7.3.3.1.1. ถ้าพบอาการเหล่านี้อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้หยุดการให้ MgSo4 ปัสสาวะออก < 30 ml./hr. หรือ < 100 ml./4 hr. อัตราการหายใจ < 14 ครั้ง/นาที และไม่พบ Deep tendon reflex (DTRs) ขณะฉีด MgSO4 ควรมียา 10% Calcium gluconate ไว้เสมอเนื่องจากเป็น Antidose ของ MgSo4 โดยถ้าพบว่า ได้รับพิษข้างเคียงของยา หญิงตั้งครรภ์หยุดหายใจ ให้ฉีด 10% Calcium gluconate 10 ml. IV ช้าๆ ประมาณ 3-5 นาที
7.3.3.2. 2. ยาลดความดันโลหิต ได้แก่ ยาในกลุ่ม Hydralazin เช่น Aprasoline เพื่อช่วยส่งเสริมการไหลเวียนของไตให้ดีขึ้น จะใช้กรณีที่ DBP > 160/110 mm.Hg หลังฉีดควรวัด BP ทุก 5-15 นาที ควบคุมให้ DBP อยู่ระหว่าง 90-100 mm.Hg.
7.3.3.3. 3. ยานอนหลับ (Diazepam หรือ Valium) เพื่อป้องกันอาการชัก หลังฉีดควรสังเกตการหายใจ เพราะผลข้างเคียงของยาอาจทําให้หยุดหายใจได้
7.3.3.4. 4. ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Furosemide กรณีที่เกิดภาวะปอดบวมน้ำ ดังนั้น ควรตรวจปริมาณปัสสาวะตลอดเวลา เพื่อประเมินการทํางานของไต
7.3.3.5. 5. Retained foley's catheter เพื่อประเมินการทํางานของไต
7.3.3.6. 6. ให้ได้รับ Lactated Ringer's Solution ประมาณ 75-125 ml/hr. ระหว่างการให้ควรระมัดระวังภาวะปวดบวมน้ำ