1. Assesment
1.1. 일반적 사항
1.1.1. 나이/성별 - 81세/F 키/몸무게 - 140cm/50kg 결혼 유무 - 기혼/4남1녀 혈액형 - A형(Rh+) CC - DI(Drug intoxication ) Onset - 6days 입원일자 - 2020. 10. 11 ER로 응급차 타고 내원
1.2. 입원 관련 정보
1.2.1. 동기 : 풀파워농약(glyphosate, MCPA 2계-methy-4chlorpheno xyacetic acid) 300ml 음독 후 ER방문, herbicide intoxication로 Vent, CRRT 위해 EICU 입원함.
1.2.2. 현병력 농약을 먹고 쓰러져 ER로 입원했다가, EICU로 전동왔음. CRRT를 하고 있고, 의식은 Drowsy 상태임.
1.2.3. 허리디스크 수술 2회 - 백병원 (40세), 부민병원 (70세) 척추 골절 수술 - 베네스다 (20년 3월)
1.3. 간호력
1.3.1. Adm 당시 V/S : 37.5 - 17 - 103 - 142/74
1.3.2. ROS : Fever(+), Tachycardia
1.3.3. 식이형태 : NPO
1.3.4. 의식 : Drowsy, 지남력 없음
1.3.5. 현재 Vent, CRRT하고 있음
1.4. 기관별 문진
1.4.1. GA :키와 체중은 140cm 50kg으로 BMI 22.22 정상임, 표정의 변화가 거의 없음.
1.4.1.1. 키와 체중은 140cm 50kg으로 BMI 22.22 정상임, 표정의 변화가 거의 없음.
1.4.2. 피부 : 피부색은 약간 갈색이고 건조하고, 탄력성이 약함. 얼굴과 사지 전체적으로 주름져있으며 살결은 부드러움.
1.4.2.1. 피부색은 약간 갈색이고 건조하고, 탄력성이 약함. 얼굴과 사지 전체적으로 주름져있으며 살결은 부드러움.
1.4.3. 호흡기계 : manual resuscitator bagging함. (경로: Facial mask, O2: 15). 호흡 양상: easy. 환기 상태: good. 폐음: Both Lung: clear.
1.4.3.1. ventilator 적용함. (Fio2: 50). 호흡 양상: easy. 환기 상태: good. 폐음: Both Lung: clear.
1.4.4. 심맥관계 : 심전도: sinus tachycardia.
1.4.4.1. 심전도: 심방성: atrial fibrillation.
1.4.5. 근골격계 : 사지 근력 평가함 (RUE:0 , RLE:1 , LUE:0 , LLE:Ⅱ: 1)
1.4.5.1. 사지 근력 평가함 (RUE:0 , RLE:1 , LUE:0 , LLE:Ⅱ: 1)
1.4.6. 신경계 : 사람, 시간, 장소 지남력 없음. NIH Stroke Scale 17점. eye(GCS):1, verbal(GCS):T, motor(GCS):2.
1.4.6.1. 사람, 시간, 장소 지남력 없음. eye(GCS):4, verbal(GCS):T, motor(GCS):2.
1.5. Lab
1.5.1. 혈액검사
1.5.1.1. 검사항목
1.5.1.1.1. 10월 11일
1.5.1.2. WBC
1.5.1.2.1. 10.8
1.5.1.3. RBC
1.5.1.3.1. 3.93
1.5.1.4. Hgb
1.5.1.4.1. 11.7
1.5.1.5. Hct
1.5.1.5.1. 34.2▼
1.5.2. CRP & hs CRP
1.5.2.1. 검사항목
1.5.2.1.1. 10월 11일
1.5.2.2. Total protein
1.5.2.2.1. 9.0▲
1.5.2.3. Albumin
1.5.2.3.1. 3.5
1.5.2.4. AST
1.5.2.4.1. 21
1.5.2.5. ALT
1.5.2.5.1. 24
1.5.2.6. → 근육 손상, 심근경색, 용혈성 질환 등에서도 AST가 단독으로 상승하거나 ALT에 비해 현저히 상승
1.5.2.7. BUN
1.5.2.7.1. 18▲
1.5.2.8. eGFRcrea (CKD-EPI)
1.5.2.8.1. 83▼
1.5.2.9. Uric Acid
1.5.2.9.1. 2.0
1.5.2.10. Ca
1.5.2.10.1. 9.2
1.5.2.11. hsCRP
1.5.2.11.1. 2.52▲
1.5.3. Cardiac Marker
1.5.3.1. 검사항목
1.5.3.1.1. 10월 12일
1.5.3.2. myoglobin
1.5.3.2.1. 333.7▲
1.5.3.3. CK-MB
1.5.3.3.1. 42.7▲
1.5.3.4. Ammonia
1.5.3.4.1. 14▲
1.6. 영상의학검사 및 기타 특수검사
1.6.1. Chest AP (10월 12일)
1.6.1.1. [Finding] Lungs are essentialy clear. heart is not enlarged. Nomal pleura. [Conclusion] No active disease.
1.6.2. CT brain (10월 12일)
1.6.2.1. [Finding] Clinical information : DI [Conclusion] 1. Diffuse brain atrophy. 2. Nonspecific low densities in both PVWM. 3. Both ethmoid and maxillary sinusitis.
1.6.3. CT Chest Routine (Non CE) (10월 13일)
1.6.3.1. [Finding] information: Toxic effect. CT of the chest. LUL, posterior portion에 ill-defined nodular가 있습니다. mediastinum 이상 소견 없습니다. chest uall 이상 소견 없습니다. upperabdomen 이상 소견 없습니다. [Conclusion] R/O aspiration pneumonia, LUL
1.7. 욕창사정 - branden scale (10월15일)
1.7.1. → 14점으로 측정됨.(frequent position change)
1.8. 치료 및 경과
1.8.1. 간호활동 ● head elevation 30도 restraint apply : 1일 3회 ● restraint apply : 1일 3회 ● EKG monitoring : 1일 1회 ● Back massage : 1일 12회 ● position change : 1일 12회 ● 구강간호 : 1일 3회 ● 눈간호 : 1일 12회 ● 침상목욕/ 세발간호 : 1일 1회 ● 회음간호 : 1일 1회 ● 기관내관 흡인 : 1일 12회 ● 배변/ 배뇨 간호 : 1일 3회 ● foley catheter 유지 : 1일 1회 ● A line 유지 : 1일 1회 ● Central venous catheter : 1일 1회 ● PROM Exercise : 1일 12회 ● Side rail 적용 : 1일 3회 ● Ventilator 적용 : 1일 1회 ● 구강-인두, 비강-인두 흡인 : 1일 12회 ● 중환자실 보호자 교육 : 1일 1회
1.8.2. 시술 : central venous catheterization.
2. 간호진단
2.1. 심장 기능 저하와 관련한 심박출량 감소
2.1.1. Assesment
2.1.1.1. 객관적
2.1.1.1.1. 81세, CC : Drug intoxication(Herbicides)
2.1.1.1.2. V/S
2.1.1.1.3. 심맥관계 : 심전도: sinus tachycardia.
2.1.1.1.4. CRP & hs CRP
2.1.1.1.5. Cardiac Marker
2.1.2. 목표
2.1.2.1. 단기목표 : - 대상자는 3일 이내에 심박동수가 정상범위를 유지한다. - 대상자는 3일 이내에 정상범위의 혈압을 유지한다. 장기목표 : - 대상자는 퇴원 이내에 심박출량 감소의 증상을 보이지 않는다.
2.1.3. Intervention
2.1.3.1. 진단적 중재
2.1.3.1.1. ① 매일 V/S을 2시간마다 측정한다. ② 심장모니터를 연결하여 심장리듬을 관찰하여 부정맥 상태를 파악한다. ③ 심박출량 감소의 증상을 사정한다. ④ 비정상적인 호흡음이 들리는지 시간마다 심호흡을 사정한다. ⑤ 대상자의 심장효소수치와 CBC 결과를 사정한다.
2.1.3.2. 치료적 중재
2.1.3.2.1. ① 반좌위 및 좌위를 취하도록 2시간마다 체위를 변경하도록 한다. ② 처방에 따라 ventilator 적용한다. ③ 처방에 따라 Norpin inj [10mg]을 투여하도록 한다.
2.1.3.3. 예방적 중재
2.1.3.3.1. ① 보호자에게 혈액투석의 영향력에 대해 교육한다. ② 보호자에게 심질환에 대한 증상에 대해 교육한다.
2.1.4. Acting
2.1.4.1. ● head elevation 30도 restraint apply : 1일 3회 ● position change : 1일 12회 ● EKG monitoring : 1일 1회 ● Ventilator 적용 : 1일 1회 ● 구강-인두, 비강-인두 흡인 : 1일 12회 ● 중환자실 보호자 교육 : 1일 1회 - 매 duty마다 활력징후와 EKG를 monitoring 하였으며 HR과 BP를 중점적으로 관찰하였다. - 심근에 부담을 완화하기 위해 침상머리를 올리는 것을 확인하였다. (by RN) - 대상의 증상의 호전을 파악하기 위해 혈액검사를 2일마다 수행하였다. (by RN) - 약물 사용을 통해 급성 저혈압, 쇼크, 심근경색을 예방하였고 이뇨제를 통해 심근에 부담도 감소시켰다. (by RN) → Norpin inj [10mg], Lasix tab [40mg]
2.1.5. 평가
2.1.5.1. 단기목표 : - 대상자는 3일 이내에 심박동수가 정상범위를 유지한다. - 대상자는 3일 이내에 정상범위의 혈압을 유지한다. → 정상 심박동을 유지하였지만, 신독성에 대한 치료로 혈액투석 중이라 혈압의 유지를 하지 못하였다. 지속적인 EKG 관찰과 관리가 필요함. 장기목표 : - 대상자는 퇴원 이내에 심박출량 감소의 증상을 보이지 않는다. myoglobin / 734.1 / 12-80 → 대상자가 입원기간 동안 계속해서 심박출량 감소의 증상이 일어나지 않았는지 확인하지 못하였으나, 가장 최근 심장효소수치 검사결과인 myoglobin을 보아 지속적인 관찰이 필요함.
2.2. 체액불균형과 관련된 조직관류장애
2.2.1. Assesment
2.2.1.1. 객관적
2.2.1.1.1. - CC : Drug intoxication(Herbicides)
2.2.1.1.2. V/S
2.2.1.1.3. - 현재 pelvic pain, 다리에 간헐적 통증, 골반포함 하지에 감각이상, 혼자서 균형잡기 어려움, S/D로 움직임 제한
2.2.1.1.4. - 신체 사정
2.2.1.1.5. 혈액검사
2.2.1.1.6. CRP & hs CRP
2.2.1.2. 목표
2.2.1.2.1. - 대상자는 3일 이내에 정상범위의 I/O를 유지한다. - 대상자는 퇴원 이내에 신부전과 관련된 수치의 상승을 보이지 않는다.
2.2.1.3. Intervention
2.2.1.3.1. 진단적 중재
2.2.1.3.2. 치료적 중재
2.2.1.3.3. 교육적 중재
2.2.1.4. Acting
2.2.1.4.1. - 의식수준 사정 (11. 03) Alert하고 지남력(사람, 장소, 시간)이 있다. GCS 사정 결과 15점. 급격한 기분과 정서 및 행동의 변화가 관찰되지 않는다. 기억력이 과거와 현재 모두 명확하고, 의사소통 장애 없이 말하고 읽고 이해할 수 있는 능력이 있다. 의식장애, 지각징애가 관찰되지 않고, 인지능력과 지적능력이 정상이다. - 사이드레일의 필요성을 교육함. (by RN) → 사이드레일의 제거시기와 방법을 교육하고 사이드레일을 통해 왜 낙상 위험성이 줄어드는지 설명하는 것을 관찰하였다. - 사이드레일을 올렸는지 정기적으로 점검함 - 간호사 선생님의 지시대로 환자의 침대 바퀴와 침상이 흔들리는지 확인하고 다시 고정함. - 환자 주변에 장애물들을 제거하고 무거운 물건들은 침상과 멀리 두도록 교육하는 모습을 관찰하였음. - 환자와 보호자에게 낙상 위험성과 예방법을 교육하는 것을 관찰함 (by RN) → 투약하는 약물에 대한 부작용과 관련하여 침상에서의 활동에 대해 유의점을 설명하고 과거력과 현재 앓고 있는 증상들을 통해 올 수 있는 위험성에 대해 설명하였음. - 아침마다 주기적으로 침상의 낙상 방지법 유인물의 유무를 확인하여 없으면 새로 뽑아서 전달함. - 낙상 위험성을 평가하고 침상 머리 위에 낙상 위험 방지 팻말을 확인함. •Mores 낙상위험 사정도구 → 총점 55점으로 고위험군
2.2.1.5. 평가
2.2.1.5.1. - 단기목표 : 대상자는 3일 이내에 정상범위의 I/O를 유지한다. → I/O 수치가 - 장기목표 : 대상자는 퇴원 이내에 신부전과 관련된 수치의 상승을 보이지 않는다. → 대상자가 입원하는 동안 점차 실습기간 동안 수치가 잠깐 올라갔었으나 가장 최근결과를 보아 계속 신기능이 좋아지고 있다.