การวางแผนการพยาบาลผู้ใหญ่ 1

1. **อาการแรกรับ** refer มาจากโรงพยาบาลดอกคำใต้ ผู้ป่วป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง E4V5M6 pupil 2 mm. motor power grade 5 มีอาการปวดชายโครงซ้าย pain score 8 คะแนน On ICD 2 ขวด Workดี ไม่มีContent แรกรับที่โรงพยาบาลพะเยา เวลา 19:05 น. ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี E4V5M6 ได้ทำการCXR สัญญาณแรกรับ T=36.9องศา,P=52 ครั้ง/นาที,R=18 ครั้ง/นาที,BP = 147/84 mmHg E4V5M6 มีแผล Abrasion wound ตามตัว consult ortho on arm sling จัดท่านอนหัวสูง 30 องศา แพทย์ให้ admit ศัลยกรรมชาย ให้เจาะCBC,BUN,Cr,E'lyte,Coag,LFT เจาะ DTX 98 % NSS 1000 ml v 80 cc/hr on ICD NO.28 mask 13 CXR รพ.พะเยา at ER EKG 12 lead at ER consult med เสียง Sinus bradycardia -> Syncope

2. **ข้อมูลผู้ป่วย**

2.1. ผู้ป่วยชายไทย อายุ 64 ปี หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย **การวินิจฉัยโรค** Cfx Lt 6th - 9th rib c Lt pneumothorax (Closed fracture left 6th-9th rib with Left pneumothorax กระดูกซี่โครงซี่ที่ 6-9 หักแบบปิดและมีภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดข้างซ้าย) **การผ่าตัด** - **วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล** 18 พฤษภาคม 2567 **วันที่รับไว้ในการดูแล** 22 พฤษภาคม 2567 **อาการสำคัญ** วูบ หน้ามืด ล้มลง ชายโครงข้างซ้ายกระแทกขอนไม้ ปวดชายโครงซ้ายมีรอยรั่ว Refer มาจาก รพช.ดอกคำใต้ **ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน** 8 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลขณะกำลังทำสวน วูบ หน้ามืด ล้มลงตัวด้านซ้ายกระแทกขอนไม้ มีรอยช้ำ เจ็บชายโครงซ้ายมีรอยรั่ว รับการรักษาที่รพช.ดอกคำใต้ วินิจฉัยโรคขั้นต้นMultiple Lt rib fracture c pneumothorax ส่งตัวมารักษาต่อที่โรงพยาบาลพะเยาเนื่องจากเกินศักยภาพ ขาดอุปกรณ์และเครื่องมือ โดย On ICD 2 ขวด no content 3ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับที่ ER โรงพยาบาลพะเยา Vital Sign T= 36.4 C ,BP= 139/69 mmHg.,P=52 ครั้ง/นาที,R=18 ครั้ง/นาที SpO2 98 % **ประวัติเจ็บป่วยในอดีต** ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต **อาการปัจจุบัน** ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง ไม่หายใจเหนื่อยหอบ on ICD 2 ขวด no content Workดี

3. **ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล**

3.1. 1.ผู้ป่วยมีภาวะการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากมีภาวะกระดูกซี่โครงหักร่วมกับมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด

3.1.1. ข้อมูลสนับสนุน

3.1.1.1. S= ผู้ป่วยบอกว่าหายใจเข้าไม่สุด รู้สึกหายใจไม่ทั่วท้อง O= ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยเล็กน้อย หายใจตื้น

3.1.2. วัตถุประสงค์

3.1.2.1. ผู้ป่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ ทางเดินหายใจโล่ง และได้รับ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ

3.1.3. เกณฑ์การประเมินผล

3.1.3.1. ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ SpO2 > 96 %

3.1.4. กิจกรรมการพยาบาล

3.1.4.1. 1. ประเมินภาวะการหายใจโดยสังเกตลักษณะอัตราการหายใจความลึกของการหายใจพร้อมทั้งรายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ 2. สังเกตระดับความรู้สึกตัวเพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันที 3. จัดท่านอนศีรษะสูง ทําให้ปอดขยายได้ดีขึ้น และให้absolute bed restเพื่อลดการใช้ออกซิเจน 4. ฟังเสียงการหายใจเข้าและหายใจออก สังเกตการขยายของปอดทั้งสองข้างกระตุ้นผู้ป่วยหายใจและไออย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อทําให้ทางเดินหายใจโล่ง 5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนCannula 3 lit/min เพื่อแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจน 6. ดูแลสายยางระบายทรวงอกไม่ให้หัก พับ งอ หรือรั่วซึมบริเวณ ข้อต่อ สังเกตระดับน้ําในหลอดแก้วขึ้นลงตามจังหวะการหายใจและบันทึกสิ่งที่ออกมาจากท่อระบายทรวงอก

3.2. 2.มีอาการเจ็บบริเวณทรวงอกเนื่องจากกระดูกซี่โครงด้านซ้ายซี่ที่6-9 หักและจากการใส่ท่อระบาย

3.2.1. ข้อมูลสนับสนุน

3.2.1.1. S= ผู้ป่วยบอกว่าปวดที่ชายโครงซ้าย O=ประเมิน Pain Score 7/10 คะแนน O= ผู้ป่วยมีสีหน้านิ่ว คิ้วขมวดเล็กน้อย ไม่สดชื่น หายใจตื้น

3.2.2. วัตถุประสงค์

3.2.2.1. ผู้ป่วยสุขสบายมีอาการเจ็บบริเวณทรวงอกลดลง

3.2.3. เกณฑ์การประเมินผล

3.2.3.1. 1.Pain Score <7 คะแนน 2.ผู้ป่วยมีสีหน้าที่ดีขึ้น ไม่มีอาการที่แสดงถึงความเจ็บปวด เช่น สีหน้านิ่ว คิ้วขมวด หายใจตื้น

3.2.4. กิจกรรมการพยาบาล

3.3. 3.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายระบาย

3.3.1. ข้อมูลสนับสนุน

3.3.1.1. S= - O= On ICD 2 ขวด 18 พฤษภาคม 2567 จำนวน 4 วัน

3.3.2. วัตถุประสงค์

3.3.2.1. เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายระบาย

3.3.2.2. เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายระบาย

3.3.3. เกณฑ์การประเมินผล

3.3.3.1. ผู้ป่วยไม่มีเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคาสายระบาย

3.3.4. กิจกรรมการพยาบาล

3.3.4.1. 1.ตรวจร่างกายและประเมินอาการผิดปกติ เช่น ปวดแผลมากขึ้น หายใจเร็ว/เหนื่อยหอบมากขึ้น แผลซึม มี subcutaneous เป็นต้น 2.ประเมิน V/S q 4 hr 3. จัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อให้ปอดขยายได้ดีขึ้น 4. ประเมิน O2 sat , Lung sound 5. Care ICD , fruct workดีหรือไม่ 6. Record content 7. ให้ยารับประทานตามแผนการักษา, ถ้ามีไข้ Para 500 mg 1 tab oral + เช็ดตัวลดไข้ 10. ถ้าไข้หรือปวด ประเมิน PS ด้วย 11. แนะนำญาติดูอลอย่างใกล้ชิดและสังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ถ้ามีอาการให้แจ้งเจ้าหน้าที่ทันที 12. ดูด triflow ด้วยนะ

4. **การตรวจร่างกายตามระบบ**

5. **Order แพทย์**

6. **การประเมินร่างกาย** รูปร่างทั่วไป : ส่วนสูง 165 เซนติเมตร น้ำหนัก 62 กิโลกรัม BM = 22.77 อยู่ในเกณฑ์ปกติ สัญญาณชีพ : อุณหภูมิ 36.9 องศาเซลเซียส ชีพจร 63 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 112/56 มิลลิเมตรปรอท ระบบผิวหนัง : ผู้ป่วยมีสีผิวโทนเหลือง ลักษณะผิวชุ่มชื้น มีผิวแห้งบางส่วนบริเวณเท้าทั้งสองข้าง ไม่มีผื่นและแผล ระบบศีรษะ/หู/ตา/คอ/จมูก : • ศีรษะ - Normal shape and size : รูปร่างและขนาดปกติ - Normal face : ใบหน้าที่ปกติ - Symmetrical : มีความสมมาตร • หู : - Normal hearing : การฟังได้ยินปกติ - No abnormal looking : การดูไม่ผิดปกติ ไม่พบก้อนเนื้อบริเวณหูด้านนอก, ไม่มีรอยโรค, ช่องหูทั้ง 2 ข้างปกติ, ไม่มีรอยถลอกหรือการอักเสบ,การได้ยินปกติ • ตา : - Normal eye movement : เคลื่อนไหวได้ปกติ - No ptosis, no Squint : ไม่มีหนังตาตก ไม่มีตาเหล่ - Conjunctiva not pale : เยื่อบุตาขาวไม่ซีด - No icteric sclera : ไม่พบตาขาวมีสีเหลือง - Pupil round and equal diameter 3 mm. Rt = Lt, RTL(React to light eyes) Pupil 2 mm. • คอ : - Thyroid gland not enlarged : ต่อมไทรอยด์ไม่โต - ไม่มีคอติดแข็ง,หลอดลมอยู่ในแนวกลาง,มีการเคลื่อนไหวในการกลืนปกติ,ไม่มีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง ระบบหายใจ รูปร่างอกปกติปอดมีการขยายตัวที่ดีสม่ำเสมอ ,ไม่มีการดึงรั้ง,ไม่มีการหายใจผิดปกติจากสิ่งกีดขวางหรืออุดกั้น ไม่มีหลังโก่ง,หลังแอ่นและหลังดดของกระดูกเอ็น การเคลื่อนของทรวงอกสอง ข้างลักษณะการ หายใจเข้าออก ลักษณะหายใจปกติหายใจปกติสม่ำเสมอ หายใจ 20 ครั้ง/นาที • จมูก : - Symmetrical : สมมาตรกัน - No septal deviation (deviated to Rt,Lt) ไม่มีความเบี่ยงเบนของผนังกั้น - No visible blockage, inflammation in the nostrils : ไม่มีสิ่งอุดตันภายในรูจมูก, ไม่มีร่องรอยแดงจากการทิ่ม , ไม่มีของเหลวที่ปล่อยออกมา ระบบหายใจ : -Normal chest contour : ทรวงอกปกติ -Lungs good expansion : ปอดมีการขยายตัวที่ดี สม่ำเสมอ -Normal breath sound : เสียงหายใจปกติ -No adventitious sound : ไม่มีการหายใจผิดปกติจากสิ่งกีดขวางหรืออุดกั้น -Percussion hyperresonsnt : เคาะปอดมีเสียงโปร่ง ระบบหัวใจและหลอดเลือด : - อัตราการเต้นของหัวใจ 63 ครั้ง/นาที - ความดันโลหิต 112/56 มิลลิเมตรปรอท - ไม่มีภาวะเจ็บหน้าอก EKG 12 lead ได้เสียง Sinus bradycardia ระบบทางเดินอาหาร : - Buccal mucous membrane pink : เยื่อบุช่องปากเป็นสีชมพู -Tonsil not enlarged and not injected : ต่อมทอนซิลไม่มีอาการบวมและไม่มีรอยขีดข่วน - Normal stool : ขับถ่ายปกติ ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก : -Normal muscle power : กำลังของกล้ามเนื้อปกติ -Motor power grade 5 : การทำงานของกล้ามเนื้ออยู่ในระดับ 5 ระบบประสาท : - Good consciousness (ex. Oriented to place , time and person) : มีสติดี (รับรู้เรื่องวัน เวลาสถานที่ร่างกาย) - No sensation impairment : ไม่มีความบกพร่องทางความรู้สึก - No history of seizures : ไม่มีประวัติชัก - No phimosis - Bilateral descended testes ระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ : -Urine is normal, clear yellow, not cloudy : ปัสสาวะปกติ เหลืองใส ไม่ขุ่น