การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบปัสสาวะ

1. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)

1.1. สาเหตุ

1.1.1. Escherichia Coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

1.2. พยาธิสภาพ

1.2.1. UTIพบว่าภูมิต้านทานเฉพาะที่ดังกล่าวลดลงทำ ให้แบคทีเรียรวมเป็นกลุ่ม (Colonization) ที่บริเวณส่วนปลายของท่อปัสสาวะแล้วแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของระบบปัสสาวะได้ 3 ทาง คือ เชื้อแพร่ขึ้นบนไปตามทางเดินปัสสาวะ เข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดและเข้าสู่หลอดนํ้าเหลืองบริเวณใกล้เคียง ทำ ให้เกิดการอักเสบของระบบปัสสาวะ ในทารกแรกเกิดเชื้อมักจะเข้าสู่ระบบปัสสาวะทางระบบไหลเวียนเลือด ทำ ให้เกิดอาการ Sepsisร่วมด้วยเสมอ

1.3. อาการทางคลินิก

1.3.1. เด็กเล็กอายุตํ่ากว่า 2 ปี อาการไม่แน่นอนเช่น อาจมีไข้ ตัวเหลือง อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเดิน เลี้ยงไม่โต

1.3.2. เด็กอายุ 2-14 ปี อาจจะพบอาการไข้ ปัสสาวะบ่อยและปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะมีกลิ่น ปวดท้องน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด

1.4. หลักการวินิจฉัยโรค

1.4.1. 1. จากการซักประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

1.4.2. 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ -การตรวจปัสสาวะ -การตรวจทางรังสีวิทยา

1.5. ภาวะแทรกซ้อน

1.5.1. 1. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosisและไตวาย

1.5.2. 2. ความดันโลหิตสูง

1.5.3. 3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

1.6. หลักการรักษา

1.6.1. 1. ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะ

1.6.2. 2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำ ลาย และป้องกันไตวาย

1.6.3. 3. ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ

1.6.4. 4. ให้นํ้าปริมาณมาก ให้นํ้าโดยการดื่ม และ/หรือทางหลอดเลือดดำ

1.6.5. 5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ

1.6.6. 6. ป้องกันการกลับเป็นซํ้า

1.7. หลักการพยาบาล

1.7.1. 1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ 2. สังเกตภาวะแทรกซ้อน 3. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย 4. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย 5. สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา

2. การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (Phimosis in children)

2.1. อาการผิดปกติต่างๆ

2.1.1. -มีอาการปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสารคัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย (balanoposthitis) - ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่พุ่ง (true phimosis) - มีไข้ หนาวสั่น ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือดปน(urinary tract infection , UTI) - มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma) - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ (preputial adhesions) - รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)

2.2. การรักษาหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด

2.2.1. 1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง การรักษาในขั้นตอนแรกจะใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป ทาบริเวณหนังหุ้มปลายให้หนังหุ้มปลายมีความยืดหยุ่นดีขึ้น พร้อมกับพ่อแม่ช่วยรูดหนังหุ้มปลายลงมาแล้วรูดกลับ ทำทีละน้อย

2.2.2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (Circumcission)

2.2.2.1. การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด

2.2.2.1.1. 1. เตรียมตัวหยุดโรงเรียน 3-7 วัน ขึ้นกับชนิดของเทคนิคที่ทำ 2. ไม่ต้องงดนํ้าและอาหาร ถ้าทำโดยการฉีดยาชา 3. งดยาต้านการอักเสบ [NSAID] เช่นแอสไพริน อาหารที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด อย่างน้อย 2 อาทิตย์ ก่อนการผ่าตัด 4. เลือกกางเกงในสีเข้ม เช่น ดำ ,นํ้าเงิน เพราะนํ้าเหลืองจากแผลจะเลอะกางเกงในเห็นได้ชัด 5. เตรียมกางเกงชั้นในหลวมๆสำหรับใส่หลังผ่าตัด เตรียมอุปกรณ์ที่ทำแผลได้แก่ a.นํ้าเกลือล้างแผล b.เบตาดีน (ห้ามใช้ทินเจอร์ ไอโอดีน หรือแอลกอฮอลล์) c.ผ้าก๊อส d.ไม้พันสำลี e.พลาสเตอร์ปิดแผล f.กอสกันติดแผล อาจใช้ Sofatulle หรือ ER gotulle

2.2.2.2. การดูแลหลังผ่าตัด

2.2.2.2.1. 1. ปกติแผลจะหายประมาณ 1-3 อาทิตย์ 2. ทำแผลทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง โดนเอาผ้าก๊อสเดิมออก ทำความสะอาดแผลด้วยนํ้าเกลือเช็ดคราบสกปรกออกแล้วทาเบตาดีน แล้วปิดแผลด้วยก๊อสป้องกันการติดแผล [SOFATULLE] เวลาแกะผ้าพันแผลครั้งต่อไปก็จะไม่เจ็บ 3. ใน 24 ชั่วโมงแรกถ้ามีเลือดออกให้ใช้ผ้าก๊อสพันแผลและกดตำแหน่งที่มีเลือดออกไว้ 10 นาทีหรือจนกว่าเลือดจะหยุด 4. ในวันแรกหลังผ่าตัดอาจใช้แผ่นประคบเย็นหรือนํ้าแข็ง 5. การอาบนํ้าหรือใช้ฝักบัวสามารถ ทำได้ในวันที่ 2 หรือ 3 หลังการผ่าตัดหลังจากอาบนํ้าเช็ดแผลให้แห้งโดยเร็วในบางคนถ้าไม่ต้องการให้แผลถูกนํ้าเพราะอาจจะเจ็บแผลได้ 6. ระวังเวลาปัสสาวะ อย่าให้ถูกผ้าก๊อสพันแผล ถ้าผ้าพันแผลเปื้อนปัสสาวะให้เปลี่ยนได้ทันที 7. ทานยาแก้ปวดทานได้ทุก 4 ชั่วโมง 8. ไม่ต้องตัดไหม เพราะมักใช้ไหมละลาย ในอาทิตย์ที่ 3 ไหมจะหลุดเอง

3. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กกลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome)

3.1. อาการ

3.1.1. โปรตีนในปัสสาวะสูง

3.1.2. อัลบูมินต่ำ

3.1.3. บวมทั่วตัวกดบุุ๋ม

3.1.4. ไขมันในเลือดสูง

3.2. สาเหตุ

3.2.1. ความผิดปกติที่ไต

3.2.1.1. 1. เพื่อลด Permeability ที่ Glomerular basement membrane โดยการให้ยาประเภทสเตียรอยด์ เช่น Prednisolone ทางปาก ระยะเวลาการให้ยาอาจนานตั้งแต่ 6 สัปดาห์เป็นต้นไป จนกว่าจะตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ

3.2.2. 1.Idiopathic NS เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในเด็ก 2.Congenital nephrosis / Congenital NS 3.Acute post infection glomerulonephritis, chronic glomerulonephritis

3.2.3. 2.เกิดร่วมกับโรคระบบอื่นๆ

3.2.3.1. ในผู้ป่วยเด็กที่เป็นกลุ่มอาการโรคไต พบว่าส่วนมากเกิดจากโรคไตโดยตรง มีส่วนน้อย ที่เกิดตามมาจากโรคระบบอื่น

3.3. พยาธิสรีรภาพ

3.3.1. เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติที่ Glomerular basement membrane โดยมีการเพิ่ม permeability ทำให้โปรตีนที่มีโมเลกุลเล็กไหลรั่วผ่านออกมามากขึ้นส่วนใหญ่จะเป็น อัลบูมิน และอิมมูโนโกลบูลิน (Ig) และจะทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา

3.4. ภาวะแทรกซ้อน

3.4.1. 1. การติดเชื้อ

3.4.2. 2. ปริมาณเลือดไหลเวียนน้อยลง (Circulatory insufficiency)

3.4.3. 3. การอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) โดยเฉพาะที่ renal vein

3.5. หลักการรักษา

3.5.1. 2. ป้องกันและควบคุมสภาวะโภชนาการ

3.5.2. 3. ลดอาการบวมหรือควบคุม

3.5.3. 4. เพิ่มโแตสเซียม เพิ่มวิตามิน

3.5.4. 5. ป้องกันการติดเชื้อ

3.6. หลักการพยาบาล

3.6.1. 1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ 2. ป้องกันการแตกของผิวหนัง 3. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม 4. ป้องกัน Hypovolemia และ Hypokalemia 5. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทาํํ งานของหัวใจ และลดอาการ Dyspnea ที่อาจมี 6. เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย 7. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว 8. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการกลับบ้าน

4. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis)

4.1. อาการทางคลินิก

4.1.1. ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน เด็กจะเริ่มมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา ต่อมาบวมขาและท้อง ชนิดกดไม่บุ๋มปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม เด็กจะมีอาการซีด กระสับกระส่ายและอ่อนเพลียมาก

4.2. สาเหตุ

4.2.1. เกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้ออื่นๆ ของร่างกายที่พบบ่อยคือ Pharyngitis จาก - Streptococcus gr. A. (Post-streptococcal glomerulonephritis) หรือการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆในเด็กจะพบได้บ่อยคือ Acute post-streptococoal glomerulonephritis

4.3. พยาธิสรีรภาพ

4.3.1. เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น หลังจากนั้นอีกระยะหนึ่งจะเกิด Antigen-antibody complex หรือ Immune-complex reaction ทำ ให้หลอดเลือดฝอยใน Glomerular ถูกทำลายโดยสารสำคัญสองชนิดคือ lysozyme และ Anaphylatoxin ผลที่เกิดตามมาคือ การกรองของเสียและการดูดซึมกลับไม่เป็นไปตามปกติ เกิดอาการคั่งของนํ้าและของเสีย เช่น BUN ความดัน โลหิตสูง

4.4. หลักการวินิจฉัยโรค

4.4.1. 1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

4.4.2. 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ -การตรวจปัสสาวะ -การตรวจเลือด -การตรวจอื่น ๆ

4.5. ภาวะแทรกซ้อน

4.5.1. 1. Hypertensive encephalopathy

4.5.2. 2. Acute cardiac decompensation

4.5.3. 3. Acute renal failure

4.6. หลักการรักษา

4.6.1. 1. เพื่อลดความดันโลหิตและอาการบวม - ให้นอนพักและให้ยาลดความดันโลหิต - ให้ยาขับปัสสาวะประเภท Furosemide (Lasix) - ควบคุมอาหารและนํ้า โดยให้อาหารที่มีโซเดียม และโปแตสเซียมตํ่า โปรตีนปริมาณปกติ แต่ลดโปรตีนเมื่อ BUNสูง จำกัดนํ้า - ชั่งนํ้าหนักและวัดความดันโลหิตทุกวัน

4.6.2. 2. เพื่อควบคุม และป้องกันการติดเชื้อ

4.6.3. 3. ควบคุม หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อน อาจให้ยาระงับชักเช่น Phenobarbในรายที่มีอาการชัก อาจให้ยาประเภท Digitalis เมื่อมีอาการ แทรกซ้อนด้านหัวใจ

4.7. หลักการพยาบาล

4.7.1. 1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ 2. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม 3. ป้องกันภาวะโปแตสเซียมสูง (Hyperkalemia) 4. ลดความดันโลหิต 5. สังเกตการเกิดภาวะแทรกซ้อน 6. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริม การเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย 7. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย 8. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว 9. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน