1. Se considera la bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño menor de dos años. Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña
2. FACTORES DE RIESGO Los siguientes han sido señalados como los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis • Asistencia a guarderías. • Presencia de hermanos mayores cuando comparten habitación. • Falta de alimentación materna. • Habito de fumar en los padres. • Bajo peso al nacer. • Sexo masculino. • Época epidémica (noviembre - marzo). • Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses). • Estrato socioeconómico bajo. • Hacinamiento. • Medio urbano. • Patología respiratoria neonatal.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Inicialmente los afectados presentan rinorrea hialina tos seca durante los primeros 3 a 5 días; progresivamente, la tos se hace más importante y se asocia a síntomas generales, como hiporexia, adinamia, y mayores signos de dificultad respiratoria: retracciones, tiraje y taquipnea. La fiebre es leve o no se presenta; a la auscultación cardiopulmonar se evidencia taquicardia y la gran mayoría presentan sibilancias de alta y baja tonalidad, que incluso podrían ser escuchadas sin fonendoscopio; ocasionalmente se pueden auscultar crépitos; se presenta, además, espiración prolongada; el aumento de la frecuencia respiratoria y la presencia de cianosis se presentarán de acuerdo a la severidad de la enfermedad; generalmente, las apneas se presentan en lactantes menores de 6 meses, prematuros y recién nacidos de bajo peso
4. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es eminentemente clínico, teniendo muy en cuenta el ambiente epidémico. Comienza como un catarro de vías altas y puede empeorar en el curso de 2 o3 días; el diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas que se presentan en un lactante menor de 2 años y que coincide con una epidemia de VRS en la comunidad.
5. Anticolinérgicos El uso del bromuro de ipratropium solo o combinado con B2 agonista no es recomendado
6. Terapia respiratoria Las diferentes técnicas de fisioterapia del tó- rax han sido utilizadas en los pacientes con bronquiolitis sin que por estudios clínicos controlados se haya comprobado variación en la duración de la hospitalización y en el puntaje clínico de la enfermedad, excepto la limpieza de las fosas nasales, pues previene, además, la aparición de atelectasias; su utilidad está comprobada en caso de atelectasias
7. ETIOLOGÍA El virus sincitial respiratorio (VSR) es claramente el principal patógeno, seguido del virus parainfluenza, en especial el parainfluenza tipo 3. El recientemente descubierto metapneumovirus humano también se encuentra involucrado en la etiología de la bronquiolitis y parece tener las características clínicas y epidemioló- gicas del virus sincitial respiratorio (VSR)
8. Oxigenoterapia La hipoxemia presente en la mayoría de los lactantes con bronquiolitis es causada por alteración V/Q y es generalmente corregida con oxígeno suplementario (36) (40). El oxígeno suplementario está indicado solo si la saturación de oxihemoglobina es inferior a 92% en pacientes previamente sanos (38). En general, debe usarse de acuerdo a la oximetría de pulso, un sistema de bajo flujo (cánula nasal). Si requiere un sistema de alto flujo, debe usarse cámara cefálica con sistema venturi con flujo de 02 de 5 a 10 litros/ minuto; la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) es necesaria para mantener oximetría por encima de 92%. (Nivel de evidencia B). El monitoreo continuo con oximetría está idealmente indicado siempre que se esté administrando oxígeno. La suspensión del oxígeno se hace, por consiguiente, cuando se logren los niveles de saturación al aire ambiente previamente anotados (41).
9. Broncodilatadores El uso de broncodilatadores en el tratamiento de lactantes y niños con bronquiolitis ha sido controvertido. Sin embargo, así son comúnmente usados. Un estudio canadiense encontró que el 78% de aquellos pacientes hospitalizados con bronquiolitis recibieron broncodilatadores (42) (43). Existen en la literatura dos publicaciones que merecen mención.
10. Corticoides Los corticoides no deberían ser utilizados de manera rutinaria en los pacientes con bronquiolitis.
11. CONDUCTA EN SALA DE URGENCIAS Evaluación inicial. Anamnesis y examen físico. Higiene nasal. • Conducta Grupo A: tratamiento y seguimiento ambulatorio. • Indicaciones a los padres (ver adelante). • Permeabilización de la vía aérea superior. • Tratamiento postural (de cúbito supino, 30 grados elevación, cuello ligeramente extendido). Lavados nasales con suero fisiológico a necesidad, en especial, antes de alimentación. • Alimentación fraccionada. • Antitérmicos, según necesidad. • Beta 2 agonistas en pacientes procedentes del Grupo B con buena respuesta a estos. • Conducta en el Grupo B: manejo en sala de urgencias. • Salbutamol (inhalado o nebulizado), cada 20 minutos por 3 veces. • Buena respuesta: saturación de oxígeno (SaO2) > 92% con aire ambiental y puntaje ≤ 3, familia confiable y contenida, pasa a Grupo A.
12. Mala respuesta: pasa a Grupo C. • Conducta en el Grupo C: hospitalización. • Medidas de aislamiento respiratorio. • Evitar las situaciones de llanto e irritabilidad. • Monitorización: SaO2, frecuencias respiratoria y cardíaca, y puntaje de gravedad (Wood-Downes-Ferres). – Frecuencia respiratoria (FR) > 60/min y SaO2 < 92%: Cuidado Intensivo. Requiere monitoreo continuo. – FR < 60/min y SaO2 > 92%: hospitalización en sala o en cuidados intermedio, requiere monitoreo intermitente. • Revaloración del sitio de internación cada 12 horas o según necesidad. • Tratamiento para el Grupo C: • Hospitalización en sala y/o cuidados intermedios. • Permeabilización de vía aérea superior. Antitérmicos, según necesidad. • Oxígeno, según necesidad. • Hidratación según tolerancia. Objetivo: normohidratación. • Terapia respiratoria: solo si aparecen atelectasias. • Salbutamol (inhalado o nebulizado), cada 4-6 horas; si no mejora luego de 2 secuencias, suspender.
