HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTÉTRICA

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HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTÉTRICA por Mind Map: HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTÉTRICA

1. HISTORIA CLÍNICA GENERAL Y GINECOLÓGICA

1.1. INTERROGATORIO

1.1.1. Ficha clínica

1.1.1.1. Nombre, edad, tipo sanguíneo y RH, alergias, domicilio, estado civil, ocupación, raza, religión, escolaridad, lugar de nacimiento, lugar de residencia, número telefónico y número de registro.

1.1.2. Motivo de consulta

1.1.2.1. Principales:sangrado, dolor, secreción, tumores.

1.1.3. Padecimiento actual

1.1.3.1. Semiología

1.1.3.1.1. Inicio, síntomas, causa aparente, evolución, situaciones que lo aumentan o disminuyen, estudios y diagnósticos previos, tratamientos empleados y resultados.

1.1.4. AHF

1.1.4.1. DM, ECV, HTA, AR, Ca ginecológico, obesidad, embarazos de la madre (abortos, partos pretérmino, muertes neonatales, anomalías congénitas, etc).

1.1.5. APNP

1.1.5.1. Habitación, alimentación, tipo y características de vivienda, vacunas (tétanos e influenza), actividad física y toxicomanías.

1.1.6. APP

1.1.6.1. Enfermedades de la infancia, niñez, adolescencia, faringitis, amigdalitis, IVU´s, TB, paludismo, infecciones, parasitosis, enfermedades crónico-degenerativas, alergias, enfermedades venéreas, epilepsia, padecimientos neurológicos, ETS, psiquiátricas, trastornos de alimentación.

1.1.7. Antecedentes quirúrgicos

1.1.7.1. Cesárea, biopsia de mama o cérvix, laparotomía, cirugía de anexos, de pelvis, vejiga, recto, transfusiones, etc.

1.1.8. Antecedentes ginecológicos

1.1.8.1. Menarca, telarca, pubarca, FUR, ritmo, frecuencia, duración, cantidad, aspecto, inicio de vida sexual, frecuencia del coito, dispareunia, sinusorragia, orgasmo, número de embarazos, fecha del primer y último parto, partos, abortos, abortos, cesáreas, toxemia gravídica, leucorrea, aspecto, cantidad, olor, consistencia, relación con el inicio de la menstruación.

1.1.8.1.1. Antecedentes menstruales

1.1.8.1.2. Antecedentes de fertilidad

1.1.8.1.3. Antecedentes de dolor

1.1.8.1.4. Antecedentes uroginecológicos

1.1.9. Interrogatorio por aparatos y sistemas

1.1.9.1. Aparato GICardio-respiratorio y GU, genital femenino; sistema nervioso, hemático-linfático, endocrino y musculo-esquelético.

1.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

1.2.1. Signos vitales

1.2.1.1. FR, FC, T°, PA, Pulso.

1.2.2. Inspección general

1.2.2.1. – Marcha, biotipo, actitud y facies. – Talla, peso y temperatura. – Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas). – Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo.

1.2.3. Exploración por regiones

1.2.3.1. – Cabeza. – Cuello. – Tórax. – Columna vertebral. – Abdomen. – Extremidades.

1.2.3.1.1. Exploración ginecológica

2. HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

2.1. Historia obtétrica

2.1.1. Fecha estimada de parto (FEP)

2.1.1.1. 40 semanas después del día 1 de la FUR

2.1.1.2. Regla de Naegele: FUR-3meses+10 días

2.1.2. Resumen obstétrico

2.1.2.1. Paridad 3-3

2.1.2.1.1. Número de gestaciones

2.1.2.1.2. Para

2.1.2.1.3. Abortos

2.1.3. Motivo de consulta actual

2.1.3.1. Problema: Observación por primera vez, progresión, tratamiento y síntomas asociados.

2.1.3.2. Interrogar por factores de riesgo

2.1.3.3. Interrogar sobre el feto y explorar

2.1.3.3.1. Movimientos

2.1.3.3.2. Crecimientos del abdomen

2.1.3.3.3. Prueba de bienestar fetal

2.1.4. Historia del embarazo actual

2.1.4.1. Ingestión de AF previa al embarazo

2.1.4.2. Diagnóstico del embarazo

2.1.4.3. Existencia de problemas

2.1.4.4. Plantear citas, estudios o plan específico

2.1.4.5. Visitas de consulta

2.1.5. Antecedentes obstétricos

2.1.5.1. Embarazos anteriores

2.1.5.1.1. Fecha, evolución de la gestación y resultado

2.1.5.1.2. Método de parto, razón de parto quirúrgico, sexo, peso, estado de salud del niño y método de alimentación usado.

2.1.5.1.3. Historia de complicaciones durante la gestación y posparto.

2.1.6. Otros antecedentes

2.1.6.1. Médicos, ginecológicos, farmacológicos, familiares y sociales.

2.1.7. Interrogatorio sistemático

2.1.7.1. Síntomas, frecuencia urinaria, disnea, cansancio, cefalea, náuseas y dolor de mamas.

2.2. Exploración obstétrica

2.2.1. PA

2.2.2. Exploración abdominal

2.2.2.1. Inspección

2.2.2.1.1. Distención abdominal

2.2.2.1.2. Asimetría abdominal

2.2.2.1.3. Movimientos fetales

2.2.2.1.4. Tensión del estiramiento

2.2.2.1.5. Estrías, línea media y cicatrices

2.2.2.2. Palpación

2.2.2.2.1. Medición ASF

2.2.2.2.2. Maniobras de Leopold

2.2.2.2.3. Útero con mano izquierda

2.2.3. Exploración vaginal

2.2.3.1. Control de parto

2.2.3.2. Evaluación prental

2.2.3.3. Cambios del cuello uterino

2.2.3.3.1. Puntuación de Bishop

2.2.3.4. Muestra vaginal en búsqueda de patógenos