1. Objetivos
1.1. Establecer las normas para el manejo de la Historia Clinica.
1.2. Estimular el desarrollo de un sistema de informacion sobre la calidad.
1.3. Facilitar la realizacion de las labores de auditoria, vigilancia y control.
1.4. Contribuir a una mayor información de los usuarios.
1.5. Implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
1.6. Expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas.
2. Principios
2.1. Debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
2.2. Principio de integridad
2.3. Principio de unicidad
2.4. Principio de inviolabilidad
2.5. Principio de confidencialidad
3. Anexos
3.1. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
3.1.1. Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos
3.1.2. Autorización para necropsia
3.1.3. Declaración de retiro voluntario
3.1.4. Informes de exámenes paraclínicos
3.1.5. Archivo y Reportes de interpretación de imágenes diagnósticas
4. Manejo de la Historia Clinica
4.1. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.
4.1.1. Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico.
4.2. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.2.1. Estará a cargo del prestador de servicios de salud que la última vez en el curso de la atención. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
4.3. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
4.3.1. El usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. Manteniendo en todo caso la reserva legal.
4.4. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN
4.4.1. Mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo 5 años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo 15 años en el archivo central.
4.5. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
4.5.1. Se debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garantizan la integridad física y técnica, sin adulteración o cancelación de la información.
4.6. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.6.1. Éstas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, ambientales y materiales, propias para tal fin
4.7. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
4.7.1. Se pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadora y medios magneto-ópticos.
4.7.2. Los programas utilizados para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten modificaciones una vez se registren y guarden los datos .
4.7.3. Deben identificar el personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quién realizó los registros, la hora y fecha del registro.