1. Historia Clinica
1.1. QUEIXA PRINCIPAL
1.1.1. sintomas que levaram a procura de assistência fisioterapêutica
1.2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
1.2.1. sequencia cronológica dos fatos relacionados a queixa principal
1.2.2. quando os sintomas começaram
1.2.3. duração dos sintomas
1.3. HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA
1.3.1. cirurgia ressente
1.3.2. exames laboratoriais
1.3.3. traumatismos
1.3.4. doenças previas
1.3.5. tumores
1.3.6. fatores de risco
1.3.7. antecedentes pessoais
1.3.7.1. alergias
1.3.7.2. diabetes
1.3.7.3. outras doenças cronicas
1.3.7.4. uso de medicamentos
1.3.7.5. aspectos psicológicos
1.3.8. antecedentes familiares
1.4. HÁBITOS DE VIDA
1.4.1. avaliar de forma QUALITATIVA e QUANTITATIVA a alimentação do paciente
1.4.2. aspectos nutricionais
1.4.2.1. hábitos alimentares
1.4.2.2. costuma tomar quanto de agua por dia
1.4.2.3. quantas refeiçoes por dia
1.4.3. duração da atividade de vida diária
1.4.4. pratica exercícios físicos com que frequência
1.4.5. vícios
1.4.5.1. tabagismo
1.4.5.2. etilismo
1.4.5.3. psicotrópicos
1.5. OUTROS
1.5.1. condiçoes socioambientais
1.5.1.1. saneamento básico no local de trabalho e residencia
1.5.1.2. atividades relacionadas ao trabalho
2. Identificação
2.1. DADOS DO PACIENTE
2.1.1. nome
2.1.2. idade
2.1.3. sexo
2.1.4. raça
2.1.5. naturalidade
2.1.6. profissão / ocupação
2.1.7. local de trabalho
2.1.8. residencia
2.1.9. saneamento básico