ความผิดปกติของระบบทางปัสสาวะในเด็ก

1. Urinary Tract Infection

1.1. สาเหตุ

1.1.1. ในเพศหญิงเชื้อที่พบบ่อยที่สุดคือ Escherichia Coli พบว่าในเพศชายที่อายุน้อยกว่า 1 ปี เชื้อ Proteus spp. พบได้เท่าๆกับ E coli ส่วนเชื้อ Staphylococcus saprophyticus และ Enterococus spp. พบได้ทั้งเพศหญิงและเพศชาย เชื้อไวรัสบางอย่างเช่น Adenovirus อาจเป็นสาเหตุของ Cystitis ได้

1.2. ปัจจัยเสี่ยง

1.2.1. anatomical abnormality

1.2.1.1. vesicoureteral reflux (VUR)

1.2.1.2. posterior urethral valve (PUV) obstruction

1.2.1.3. obstruction, ureteropelvic junction (UPJ) obstruction

1.2.1.4. ureterocele, uerterovesical junction (UVJ) obstruction

1.2.1.5. bladder diverticulum

1.2.2. (bladder dysfunction

1.2.2.1. neurogenic bladder

1.2.2.2. uncoordinated relaxation of the urethral sphincter during voiding

1.2.2.3. infrequent voiding

1.2.3. ปัจจัยอื่นๆ เช่น phimosis, labial synechia, pin worm, constipation, encropresis การทำ ความสะอาดจากด้านหลัง perineum มาทางด้านหน้า perineum

1.3. อาการ

1.3.1. เด็กเล็ก

1.3.1.1. ไข้สูงไม่ทราบสาเหตุ กระสับกระส่าย ร้องไห้เวลาปัสสาวะ ปัสสาวะขุ่น มีกลิ่นเหม็น คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว รับประทานได้ลดลง

1.3.2. เด็กโต

1.3.2.1. ไข้สูง ปัสสาวะแสบขับ ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะไม่สุด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะรดที่นอนที่มาเป็นภายหลัง (secondary enuresis) ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น ขุ่น มี ตะกอน มีเลือดปนได้ มีอาการปวดหรือกดเจ็บที่บริเวณท้อง ท้องน้อย หลังหรือบั้นเอว

1.4. การวินิจฉัย

1.4.1. ซักประวัติ

1.4.2. การตรวจร่างกาย

1.4.3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1.4.3.1. urinalysis

1.4.3.1.1. ตรวจเลือดและโปรตีน

1.4.3.2. การเพาะเชื้อในปัสสาวะ

1.4.3.3. การตรวจทางรังสีและการตรวจอื่นๆ

1.4.3.3.1. Ultrasound

1.4.3.3.2. Voiding cystouretrogram (VCUG)

1.5. การรักษา

1.5.1. ลดการติดเชื้อโดยให้ยาปฏิชีวนะ

1.5.2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำลาย และป้องกันไตวาย

1.5.3. ให้น้ำปริมาณมาก

1.5.4. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ

1.5.5. ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

1.6. ภาวะแทรกซ้อน

1.6.1. Renal tubular acidosis

1.6.2. ความดันโลหิตสูง

1.6.3. ไตวาย

1.6.4. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

1.7. หลักการพยาบาล

1.7.1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

1.7.2. สังเกตภาวะแทรกซ้อน

1.7.3. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

1.7.4. สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา

1.8. Pyelonephritis

1.8.1. อาการ

1.8.1.1. ปวดท้องหรือ flank pain ไข้สูง อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย บางรายอาจมี ไข้อย่างเดียว ในทารกแรกเกิดจะไม่มีอาการเฉพาะที่ แต่จะมีอาการของ sepsis เช่น น้ำหนักลด poor feeding, irritability, jaundice เป็นต้น acute pyelonephritis เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนที่มี การติดเชื้อที่เนื้อไตร่วมด้วย ส่วน pyelitis เป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนในส่วนของ pelvis โดยไม่มี การติดเชื้อที่เนื้อไต

1.8.2. การรักษา

1.8.2.1. กำจัดเชื้อที่เป็นสาเหตุ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และลดการเกิดพยาธิสภาพต่อไต ประกอบด้วยการแก้ไขภาวะขาดน้ำและให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย ควรพิจารณารับไว้รักษาใน โรงพยาบาลและให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดด าในเด็กอายุน้อยกว่า 3 เดือนมี VUR เกรด 3-

1.9. Cystitis

1.9.1. อาการ

1.9.1.1. dysuria, urgency, frequency, incontinence กดเจ็บบริเวณ suprapubic ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น มักไม่มีไข้

1.9.2. ประเภท

1.9.2.1. Interstitial cystitis พบในวัยรุ่นหญิง

1.9.2.1.1. อาการ

1.9.2.1.2. การวินิจฉัย

1.9.2.1.3. การรักษา

1.9.2.2. Eosiophillic cystitis พบได้น้อยในเด็ก ผู้

1.9.2.2.1. อาการ

1.9.2.2.2. การวินิจัย

1.9.2.2.3. การรักษา

1.9.2.3. Asymptomatic bacteriuria

1.9.2.3.1. การวินิจฉัย

2. ESRD

2.1. สาเหตุ

2.1.1. เด็กเล็ก

2.1.1.1. ความผิดปกติทางโครงสร้างของไตและระบบทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิด

2.1.1.2. โรคทางพันธุกรรม

2.1.2. เด็กโต

2.1.2.1. โรคไตอักเสบเรื้อรังกลุ่มอาการ เนโฟรติก และโรค SLE

2.2. อาการ

2.2.1. ตัวซีด อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร เป็นตะคริว คัน ผิวหนังแห้ง ตามัว บวม เหนื่อยหอบ ถ้าเป็นมาก จะซึม ชัก หมดสติและเสียชีวิตได้

2.3. การรักษา

2.3.1. Peritoneal dialysis

2.3.1.1. ข้อดี

2.3.1.1.1. เหมาะสำหรับเด็ก เมื่อล้างในตอนกลางคืนเด็กสามารถไปโรงเรียนได้ปกติ

2.3.2. Hemodialysis

2.3.2.1. ข้อเสีย

2.3.2.1.1. เสียเวลาไปฟอกไตที่โรงพยาบาลสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ต้องหยุดเรียน

2.3.3. Kidney transplantation

2.4. หลักการพยาบาล

2.4.1. ป้องกันการเกิดภาวะน้ำเกิน

2.4.1.1. สนับสนุนให้ผู้ป่วยมีความ สามารถในการดูแลตนเองเพื่อควบคุมน้ำ

2.4.1.2. รแนะน้ำให้มีการจัดการตนเองด้านการบริโภคอาหาร ผู้ป่วยต้องจำกัดอาหารที่มีโซเดียม

2.4.1.3. ควบคุมปริมาณน้ำดื่ม

2.4.1.4. รงดดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ การดื่มสุราเป็นเวลานาน

2.4.1.5. รแนะน้ำมาตรวจตามแพทย์นัด

2.4.2. ดูแลผู้ป่วยที่มารับฟอกเลือดปกติ

2.4.2.1. ระยะก่อนการฟอกเลือด

2.4.2.1.1. ประเมินภาวะสุขภาพทั่วไปก่อนการฟอกเลือด เช่น ชั่งน้ำหนัก กำหนดปริมาณน้ำเกินที่ต้องกำจัดออก วัดสัญญาณชีพ ตรวจร่างกายประเมินความผิดปกติเบื้องต้นที่อาจจะเกิดขึ้น อาการหายใจลำบาก อาการบวม ความวิตกกังวล ประวัติการคลื่นไส้ อาเจียนหลังการฟอกเลือด ในรอบที่ผ่านมา การนอนหลับพักผ่อน อาการคัน อาการเจ็บแน่นหน้าอกและสติสัมปชัญญะ ประเมินการทำงานของเส้นเลือดที่ใช้ในการฟอกเลือด

2.4.2.2. ระยะหลังฟอกเลือด

2.4.2.2.1. ประเมินสัญญาณชีพ

2.4.2.2.2. อาการผิดปกติต่างๆหลังการฟอกเลือด 15 นาท

3. Acute Glumerulonephritis

3.1. สาเหตุ

3.1.1. การอักเสบของไตหลังการติดเชื้ออื่นๆ ของร่างกายที่พบบ่อยคือ pharyngitis จากเชื้อ Streptococcus group A. (post-streptococcal glomerulonephritis) หรือการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆ

3.2. พยาธิสภาพ

3.2.1. เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น ปริมาณของเซลที่มี การอักเสบที่เพิ่มขึ้น และความสามารถในการผ่านของสารในเซลล์ (basement membrane permeability) ที่ลดลงท าให้พื้นที่การกรอง (glomerular filtration surface) และอัตราการกรอง (glomerular filtration rate: GFR) ลดลง ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตจะลดลงในอัตราส่วนเดียวกับอัตราการกรอง

3.3. อาการ

3.3.1. บวมที่หน้า ขอบตา ต่อมาบวมที่ขาและท้องชนิดกดไม่บุ๋ม และบวมไม่มาก

3.3.2. ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม

3.3.3. ซีด

3.3.4. กระสับกระส่าย

3.3.5. ละอ่อนเพลียมาก ปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้อง

3.3.6. ถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก (dysuria)

3.4. การวินิจฉัย

3.4.1. ตรวจพบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว casts และอัลบูมิน ไม่พบแบคทีเรีย หรือ เพาะเชื้อไม่ขึ้น

3.4.2. ตรวจพบระดับ Na+, K+, Cl- ปกติหรือสูงในรายที่มีอาการรุนแรง ระดับ BUN ครีเอติ นิน และกรดยูริคสูง

3.4.3. การตรวจอื่นๆได้แก่ การเพาะเชื้อจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายทา renal biopsy, EKG และการถ่ายภาพรังสีเพื่อดูภาวะแทรกซ้อน

3.5. การรักษา

3.5.1. การพักผ่อน

3.5.2. อาหารและน้ำดื่ม

3.5.2.1. การจำกัดเกลือ ลดปริมาณเกลือโซเดียมและโปตัสเซียม

3.5.2.2. การจำกัดน้ำดื่ม

3.5.3. ยา

3.5.3.1. ยาที่ช่วยลดปริมาตรของน้ำในร่างกาย ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ

3.5.3.2. ยาขยายหลอดเลือด นิยมใช้ Hydralazine

3.5.3.3. ยาต้านฤทธิ์ adrenalin

3.5.3.4. กรณีที่มีความดันสูงมากและมีอาการทางสมอง แพทย์อาจให้ยา diazoxide 2หรือให้ sodium nitroprusside

3.5.3.5. ในรายที่มีภาวะ heart failure มีอาการแทรกซ้อนทางหัวใจ อาจต้องให้ lanoxin หรือ digitalis

3.5.3.6. การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ยาที่ใช้ได้แก่ penicillin, chephalosporins หรือ broad-spectrum macrolides

3.6. ภาวะแทรกซ้อน

3.6.1. Hypertensive encephalopathy

3.6.2. Acute cardiac decompensation

3.6.3. Acute renal failure

3.7. หลักการพยาบาล

3.7.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

3.7.2. ป้องหรือควบคุมอาการบวม

3.7.3. ป้องกันภาวะ Hypokalemia

3.7.4. ลดความดันโลหิต

3.7.5. สังเกตการเกิดภาวะแทรกซ้อน

3.7.6. ส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการ

3.7.7. อำนวยความสะดวกทางร่างกาย

3.7.8. ประคับประคองจิตใจ

4. Nephrotic Syndrome

4.1. สาเหตุ

4.1.1. primary NS

4.1.1.1. Minimal change nephrotic syndrome (80%)

4.1.1.2. Focal segmental glomerulopathies (10%)

4.1.1.3. Membranoproliferative glomerulonephritis (5%)

4.1.2. Secondary NS

4.1.2.1. infection cardiac or vascular disorder

4.1.2.2. systemic disease. drug-induced

4.1.2.3. toxin

4.1.2.4. cardiac or vascular disorder

4.2. พยาธิสภาพ

4.2.1. เปลี่ยนแปลงที่ glomerular basement membrane (GBM) ทำให้มีการรั่วของโปรตีนเพิ่มขึ้น มีอัลบูมินออกมาในปัสสาวะจำนวนมาก อาการบวม อัลบูมินในเลือดต่ำและ ไขมันในเลือดสูงเป็นอาการที่ตามมา ซึมผ่านของโกลเมอรูลัส (glomerular permeability) เปลี่ยนแปลงเป็นผลของปฏิกิริยาทางอิมมูน จากการตรวจ พบว่า immunoglobulin ติดที่ ไตจากการทำปฏิกิริยาของแอนติเจน ซึ่งอาจเป็นส่วนประกอบของ GBM เอง หรือเป็นแอนติเจนที่มาเกาะอยู่ที่ GBM ก็ได้

4.3. อาการ

4.3.1. Edema ซึ่งอาการบวมจะเป็นลักษณะ generalized edema เด่นบวมหนังตา (puffy eyelid) บวมใบหน้า อาจมาแบบบวมท้อง บวมที่ scrotal sac บวมไปทั้งตัวแบบ anasarca ได้

4.3.2. Heavy proteinuria จะมีการ loss protein ออกไปทางปัสสาวะมาก

4.3.3. Dyspnea

4.4. การวินิจฉัย

4.4.1. urine albumin > 50 mg/kg/day หรือ > 40 mg/m2/hour หรือ spot urine protein/creatinine ratio มากกว่าหรือเท่ากับ 2 หรือ urine dipstick มากกว่าหรือเท่ากับ 3+ ขึ้นไป

4.4.2. Hypoalbuminemiaserum albumin < 2.5 mg/dl

4.4.3. Hyperlipidemia หมายถึง serum cholesterol > 250 mg/dl

4.4.4. Urine microscopic exam อาจพบ oval fat bodies

4.4.5. Hyperlipemia, Hypercholesterolemia

4.4.6. Pitting edema

4.5. การรักษาจำเพาะ

4.5.1. การให้ยาสตีรอยด์

4.5.2. การให้ยากดภูมิต้านทานชนิดอื่น เช่น cyclosporine, levamisole หรือ ยาในกลุ่ม alkylating agents เช่น cyclophosphamide, chlorambucil หรือ cyclosporine

4.6. หลักการพยาบาล

4.6.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

4.6.2. ป้องกันการแตกของผิวหนัง

4.6.3. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม

4.6.4. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทำงานของหัวใจ และลดอาการ Dyspnea

4.6.5. เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

4.6.6. ประคับประคองด้านจิตใจ

4.7. ภาวะแทรกซ้อน

4.7.1. Hypovolemia

4.7.2. การติดเชื้อ

4.7.3. Thrombosis

4.7.4. ไตวายเฉียบพลัน ไตวายเรื้อรัง

4.7.5. การเจริญเติบโตและภาวะพร่องฮอร์โมนอื่น

5. Phimosis in children

5.1. ประเภท

5.1.1. เด็กเล็ก

5.1.1.1. อาการ

5.1.1.1.1. ปัสสาวะไม่พุ่ง มีท่าทางของการเบ่งปัสสาวะ ร้องไห้เวลาปัสสาวะ ขณะปัสสาวะหนังหุ้มปลายองคชาตพองออกคล้ายลูกโป่ง posthitis บวม แดง มีหนอง ในบางรายมีอาการของการติดเช้ือทางเดินปัสสาวะ

5.1.1.2. ตรวจร่างกาย

5.1.1.2.1. หนังหุ้มปลาย องคชาตตีบแคบมาก บางรายเล็กเท่ารูเขม

5.1.2. เด็กโต

5.1.2.1. อาการ

5.1.2.1.1. คล้ายเด็กเล็กแล้ว ด้วยหนังหุ้มปลายองค ชาตร่นรัด (paraphimosis) โดยไม่สามารถรูดหนงัหุ้มปลายกลับได้เกิดการบวมรัดส่วนหัวองคชาต

5.1.2.2. สาเหตุ

5.1.2.2.1. เด็กมีภาวะหนงัหุ้มปลายองคชาตตีบในระดับหนึ่ง แล้วรูดหนังหุ้มปลายองคชาตลงเองแล้วไม่สามารถรูด กลับได้

5.2. การรักษา

5.2.1. โดยวิธีประคับประคอง โดยใช้ครีม steroid ช่วยรูดหนังหุ้มปลายลงมาแล้วรูดกลับทำทีละน้อย

5.2.2. การดึงรูดหนังหุ้มปลาย (manual stretching) โดยผูป้กครองทา ให้ในช่วงเวลาอาบน้า วันละ หลายคร้ังแต่ไม่ควรดึงรูดจนมีเลือดออกเพราะจะทำ ให้มีแผลเป็น และตีบมากข้ึน

5.2.3. ผ่าตัด

5.2.3.1. circumcission

5.2.3.2. prepuce plasty

5.2.3.3. prepuce dilation