HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA. Regristro escrito, manual o mecanizado de los datos sociales, preve...

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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA. Regristro escrito, manual o mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente. por Mind Map: HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA. Regristro escrito, manual o mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente.

1. Se clasifican tradicionalmente en:

1.1. Normas nacionales que estan sometidas a un periodo de información pública y sancionada por un organismo reconocido.

1.2. Normas regionales: Agrupan organismos de normalización en el marco regional.

2. Caracterizada por la existencia de un registro lógico, ordenado, estructurado y seriado de los problemas de salud del paciente

3. Historia orientada por problemas

3.1. Contiene los siguientes elementos:

3.1.1. Datos iniciales: contiene datos sociales,preventivos y médicos.

3.1.1.1. Datos sociales:

3.1.1.1.1. contiene: Nombres y apellidos, fecha y lugar de nacimiento, sexo aparente del paciente, número de seguridad social

3.1.1.2. Datos preventivos específicos: incluye infecciones, cáncer, enfermedades crónicas,hábitos de vida, enfermedades genéticas, complicaciones del embarazo y parto, otras pautas preventivas

3.1.1.3. Datos clínicos históricos: Reflejan el estado de salud del paciente en ocasiones anteriores

3.1.1.3.1. Esta historia de datos clínicos debe conservarse en un pantalla que registre cronologicamente las últimas entrevistas y exploraciones, análisis, pruebas e informes con resultados completos, una pantalla de antecedentes clinicos y una pantalla del listao de problemas ( neesarios para el seguimiento)

3.1.2. Datos de seguimiento: contiene listaddo de problemas, evolución, planes de actuacion y hojas de monitorización.

3.1.2.1. Evolución y seguimiento. permite la anotación de la consulta que se está atendiendo.

3.1.2.1.1. Estructurada de manera subjetiva ( lo que el paciente manifiesta), Objetivo (lo que el médico encuentra), Valoración (Apreciación del profesional), plan (Acciones emprendidas por el médico).

3.1.2.2. Hoja de monitorización: correspondientes a los distintos problemas que el médico crea conveniente independizar y seguir de manera pormenorizada.

3.1.2.3. Listado de problemas, registrados cronologicamente para su debido seguimiento asignandole un numero sucesivo a cada problema.

4. Normas- Generalidades.

4.1. La HCE está soportada en Normas establecidas por consenso y aprobadas por organismos reconocidos.

4.2. Normas Internacionales: Su ámbito es mundial y las más reconocidas son ISO (International organization standarization) y ANSI (American National Standars Institute)

4.3. Compuestas por:

4.3.1. Estándares de contenidony estructuración (Arquitectura)

4.3.2. Representación de datos clínicos (codificación).

4.3.3. Estándares de comunicación ( formatos de mensajes)

4.3.4. Seguridad de datos, confidencialidad y autenticación.

5. La historia clínica se obtiene:

5.1. De manera directa: Obtenida con la presencia del paciente en el curso de la entrevista.

5.2. De manera indirecta: procedente de pruebas y juicios de valor, como radiografías e informes de especialistas.

6. Permite

6.1. Identificar a un paciente que

6.2. Solicitó servicios profesionales a su propia iniciativa o de un tercero en un momento o en un lugar dado.

6.3. Fue atendido por un profesional concreto que

6.4. 4. Identificó uno o varios problemas de salud, para los que

6.5. 5. Inició un proceso lógico de atención tendiente a resolverlos o atenuar sus consecuencias.