1. Datos
1.1. Datos sociales: permiten situar al paciente en la sociedad; son datos de identificación y otros
1.2. Datos clinicos: son aquellos que se acumulan a partir de la información obtenida en la entrevista inicial (enfermedades previas y anamnesis por aparatos y exploración, si procede y hay tiempo) y a partir de los acontecimientos de atención al paciente.
2. Listado de problemas
2.1. El listado de problemas registra, en orden cronológico, los problemas de salud que requieren seguimiento, asignándole un número sucesivo a cada problema.
3. Evolución/seguimiento
3.1. La hoja de evolución permite la anotación de la consulta que se está atendiendo. Debe admitir texto libre, aunque sería bueno que tuviera una estructura, a incluir en el diseño, pues la mayoría de los profesionales la utilizaría, y es:
3.1.1. 1. Subjetivo: lo que el paciente manifiesta, a su propia iniciativa o a preguntas del médico (síntomas); lo fundamental es la “razón de consulta”, lo que lleva al paciente a tomar contacto con el profesional.
3.1.2. 2. Objetivo: lo que el médico encuentra, en la exploración del paciente o en las pruebas complementarias solicitadas por él mismo o por el especialista (si lo remitió, como signos).
3.1.3. 3. Valoración: una apreciación del profesional, con el enunciado del problema de salud, el grado de certidumbre, el diagnóstico diferencial y la gravedad del mismo.
3.1.4. 4. Plan: las acciones que el médico emprende o manda hacer para resolver el problema y sus consecuencias.
4. 6. Uso en el sector público y privado
5. Importancia y repercusiones de la historia clínica
5.1. Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
6. Intenta encuadrar el problema del paciente.
6.1. con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas raíces.
7. Hojas de monitorización
7.1. Las pantallas de hojas de monitorización corresponden a los distintos problemas que el médico crea conveniente independizar y seguir de forma pormenorizada.
8. Otras cuestiones
8.1. 1. La tarjeta sanitaria
8.2. 2. Los datos mínimos.
8.2.1. Datos del paciente
8.2.2. Datos del médico
8.2.3. Datos del encuentro