Historia clínica infantil

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Historia clínica infantil por Mind Map: Historia clínica infantil

1. Ficha de identificación

1.1. Nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, lugar de residencia, religión, escolaridad, tipo de interrogatorio.

2. Antecedentes heredofamiliares

2.1. Padre, madre, hermanos, abuelos, tios, primos.

2.1.1. Madre: Edad, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanias, atopias.

2.2. Diagnóstico de familiares: Tipo familia, funcionabilidad, dinámica familiar, historia económica familiar.

3. Tratamiento

3.1. Plan y recomendaciones: Medidas grales, fluidoterapia/nutrición, medicación, plan de seguimiento.

4. Diagnóstico

4.1. Juicio clínico o impresión diagnóstica. Dx. diferencial.

5. Laboratorios

5.1. BH, QS, microbiológicos reactantes de fase aguda.

5.2. Complementarios: Radiológicos, US, TAC, RM.

6. Antecedentes personales patológicos

6.1. Edad y tipo de padecimiento, evolución, complicaciones, tto, traumáticos, transfusiones, alergias, hospitalizaciones.

7. Exploración física

7.1. Peso, talla, PC, PT, IMC, SV: TA, FC, FR, T. Inspección gral, piel y faneras. Cabeza, ojos, oidos, nariz y boca. Cuello, tórax, corazón, abdomen, extremidades, genitales, vascular periférico, neurológico.

8. Antecedentes no personales patológicos

8.1. Prenatales: G,P,C,A, edad en que se embarazó,SDG, control prenatal, complicaciones, alimentación, traumatismos.

8.2. Perinatales: Duración de TDP, SDG, dónde y cómo se obtuvo producto, complicaciones en extracción, forceps, caract., líquido amniótico y placenta.

8.2.1. Respiró y lloró al nacer, APGAR, Silverman, maniobras de reanimación especiales, Oxigeno, ventilación asistida, intubación, medicamentos.

8.3. Posnatales: ¿Ameritó incubacora? ¿Cuánto tiempo y por qué?

8.4. Desarrollo psicomotor: Motor fino y grueso, lenguaje y social adaptativo.

8.5. Alimentación: Seno materno, ablactación, dentición, condiciones del habitat: material, servicios, personas, flora y fauna. Higiene: baño, dental, cambio de ropa. Inmunizaciones.

9. Padecimiento actual e interrogación por aparatos y sistemas

9.1. Desglosar signos y sintomas de manera cronológica. Semiología detalladad. Dolor: ATELIEF, medicamentos que recibió y respuesta.