Historia clínica infantil
por Alexia Palma
1. Tratamiento
1.1. Plan y recomendaciones: Medidas grales, fluidoterapia/nutrición, medicación, plan de seguimiento.
2. Diagnóstico
2.1. Juicio clínico o impresión diagnóstica. Dx. diferencial.
3. Laboratorios
3.1. BH, QS, microbiológicos reactantes de fase aguda.
3.2. Complementarios: Radiológicos, US, TAC, RM.
4. Exploración física
4.1. Peso, talla, PC, PT, IMC, SV: TA, FC, FR, T. Inspección gral, piel y faneras. Cabeza, ojos, oidos, nariz y boca. Cuello, tórax, corazón, abdomen, extremidades, genitales, vascular periférico, neurológico.
5. Padecimiento actual e interrogación por aparatos y sistemas
5.1. Desglosar signos y sintomas de manera cronológica. Semiología detalladad. Dolor: ATELIEF, medicamentos que recibió y respuesta.
6. Ficha de identificación
6.1. Nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, lugar de residencia, religión, escolaridad, tipo de interrogatorio.
7. Antecedentes heredofamiliares
7.1. Padre, madre, hermanos, abuelos, tios, primos.
7.1.1. Madre: Edad, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanias, atopias.
7.2. Diagnóstico de familiares: Tipo familia, funcionabilidad, dinámica familiar, historia económica familiar.
8. Antecedentes personales patológicos
8.1. Edad y tipo de padecimiento, evolución, complicaciones, tto, traumáticos, transfusiones, alergias, hospitalizaciones.
9. Antecedentes no personales patológicos
9.1. Prenatales: G,P,C,A, edad en que se embarazó,SDG, control prenatal, complicaciones, alimentación, traumatismos.
9.2. Perinatales: Duración de TDP, SDG, dónde y cómo se obtuvo producto, complicaciones en extracción, forceps, caract., líquido amniótico y placenta.
9.2.1. Respiró y lloró al nacer, APGAR, Silverman, maniobras de reanimación especiales, Oxigeno, ventilación asistida, intubación, medicamentos.