NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 EXPEDIENTE CLÍNICO

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 EXPEDIENTE CLÍNICO por Areli Garcia

1. HOSPITALIZACION: Servicio de internamiento de pte. para su dx, tx o rehabilitacion

2. INTERCONSULTA: Servicio que permite la participación de otro profesional de la salud en la atencion de paciente

3. PRONOSTICO: Juicio medico basado en los signos y sintomas y demas datos del problabe curso

4. RESUMEN CLINICO: Documento elaborado por un medico, el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención medica

5. URGENCIAS

6. Fecha y hora en la que ingreso

7. Signos vitales

8. Motivo de atencion

9. Resumen del interrogatorio , exploración física y estado mental

10. Resultadoas relevantes de los estudios realizados

11. Diagnostico o problemas clínicos

12. Tratamiento y pronostico

13. Nota de evolución

14. HOSPITALIZACION

15. Ingreso

16. Resumen de interrogatorio

17. Resumende estudios relacionados

18. Tratamiento y pronostico

19. Historia clinica

20. Nota de evolucion

21. ATENCIÓN MEDIA: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud

22. Carta de consentiento informado: Documentos escritos, signado por el paciente o su representante legal o familiar mas cercano en vinculo,mediante los cuales se informan de los tratamientos qx o un procedimental medico

23. Establecimiento para la atención medica: todo aquel fijo o móvil,social o privado,donde se presentan servicios de atencion media

24. Expediente clínico: Conjunto de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención medica

25. EXPEDIENTE CLINICO Y GENERAL:

26. HISTORIA CLINICA: Documento elaborado por el medico

27. CONSTARA DE, Y TENDRÁ EL ORDEN:

28. Interrogatorio: ficha de identificación,grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos,

29. Exploración física: habito exterior, signos vitales,peso o talla,

30. Resusltados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete

31. Diagnostico o problemas clinicos

32. Pronostico

33. Indicacion terapeutica

34. Nota de evolucion

35. Evaluación y actualización del cuadro clínico

36. Signos vitales segunse conaidere necesarios

37. Tratamiento e indicaciones medicas

38. Nota de interconsulta

39. Ciriterios de diagnostico

40. Plan de estudios

41. Nota de referencia o traslado

42. Establecimiento que envia

43. Establecimiento receptor

44. Resumen clinico que llevara motivo de envio, diagnostico impreso y terapia empreada