NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 EXPEDIENTE CLÍNICOpor Areli Garcia
1. ATENCIÓN MEDIA: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud
2. Carta de consentiento informado: Documentos escritos, signado por el paciente o su representante legal o familiar mas cercano en vinculo,mediante los cuales se informan de los tratamientos qx o un procedimental medico
3. Establecimiento para la atención medica: todo aquel fijo o móvil,social o privado,donde se presentan servicios de atencion media
4. Expediente clínico: Conjunto de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención medica
5. HOSPITALIZACION: Servicio de internamiento de pte. para su dx, tx o rehabilitacion
6. INTERCONSULTA: Servicio que permite la participación de otro profesional de la salud en la atencion de paciente
7. PRONOSTICO: Juicio medico basado en los signos y sintomas y demas datos del problabe curso
8. RESUMEN CLINICO: Documento elaborado por un medico, el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención medica
9. EXPEDIENTE CLINICO Y GENERAL:
10. HISTORIA CLINICA: Documento elaborado por el medico
11. CONSTARA DE, Y TENDRÁ EL ORDEN:
12. Interrogatorio: ficha de identificación,grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos,
13. Exploración física: habito exterior, signos vitales,peso o talla,
14. Resusltados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete
15. Diagnostico o problemas clinicos
16. Pronostico
17. Indicacion terapeutica
18. Nota de evolucion
19. Evaluación y actualización del cuadro clínico
20. Signos vitales segunse conaidere necesarios
21. Tratamiento e indicaciones medicas
22. Nota de interconsulta
23. Ciriterios de diagnostico
24. Plan de estudios
25. Nota de referencia o traslado
26. Establecimiento que envia
27. Establecimiento receptor
28. Resumen clinico que llevara motivo de envio, diagnostico impreso y terapia empreada
29. URGENCIAS
30. Fecha y hora en la que ingreso
31. Signos vitales
32. Motivo de atencion
33. Resumen del interrogatorio , exploración física y estado mental
34. Resultadoas relevantes de los estudios realizados
