1. Involucradros
1.1. Hongos filamentosos.
1.1.1. Son obicuos, presentes en las plantas, suelo, agua y aire en forma de esporas.
1.2. Levaduras.
1.2.1. Presentes en suelo, agua, objetos, alimentos, tracto digestivo, genital y piel.
1.2.2. Se deben a Candida o Cryptococcus.
1.2.2.1. Son oportunistas.
1.2.2.2. Infectan superficies oculares enfermas.
2. Diagnóstico
2.1. Buena anamnesis, disminución de la AV variable dependiendo de la ubicación de la lesión.
2.2. Biomicroscopía.
2.2.1. Buscar signos
2.2.1.1. Edema del párpado.
2.2.1.2. Inyección conjuntival.
2.2.1.3. Quemosis.
2.2.1.4. Infiltrado de anillo periférico.
2.2.1.5. Defecto epitelial.
2.2.1.6. Infiltrado estromal supurativo localizado (absceso) o difuso (queratitis).
2.3. Microscopía confocal in vivo.
2.4. OCT, fotografía del segmento corneal.
2.5. Raspado corneal obligatorio.
2.5.1. El cultivo se volverá + en 24 a 48h para la queratitis por levaduras, de 2 a 4 días para la queratitis fúngica filamentosa y de 1 a 3 semanas para Fusarium.
2.6. Biopsia corneal.
2.6.1. En casos de infección profunda que no responde al tratamiento con antibióticos.
3. Tratamiento
3.1. Gotas antimicóticas.
3.1.1. Polienos
3.1.1.1. Anfotericina B 0.1 - 0.3%
3.1.1.2. Natamicina 5%
3.1.2. Azoles e Imidazoles
3.1.2.1. Miconazol 1%
3.1.2.2. Econazol 2%
3.1.2.3. Ketoconazol 1 - 2%
3.1.3. Triazoles
3.1.3.1. Fluconazol 0.2%
3.1.3.2. Itraconazol 1%
3.1.3.3. Voriconazol 1%
3.1.4. Pirimidinas
3.1.4.1. 5-Fluorocitosina 1%
3.1.5. Equinocandinas
3.1.5.1. Caspofungina 0.5%
3.1.5.2. Micafungina 0.1%
3.2. Terapia adyuvante.
3.2.1. Instilación varias veces al día con Solución Salina: elimina las secreciones y los mediadores inflamatorios.
3.2.2. Desbridamiento del infiltrado: diariamente, luego 2 veces por semana. Disminuye la carga infecciosa, elimina el material necrótico y aumenta la eficacia de los anti-fúngicos.
3.2.3. interrumpir el uso de LC.
3.2.4. Discontinuar corticosteroides tópicos.
3.2.5. Manejo de la inmunosupresión sistémica.
3.2.6. Ciclopléjicos.
3.2.6.1. Alivia el dolor, prevención de sinequias.
3.2.7. Gotas para el glaucoma.
3.2.7.1. En caso de hipertensión ocular.
3.3. Agentes sistémicos.
3.4. Intervención quirúrgica.
3.4.1. Controlar la infección.
3.4.1.1. Un injerto de la membrana amniótica resulta útil al promover el proceso de curación corneal, tiene efecto analgésico y antiinflamatorio.
3.4.1.2. La queratectomía fototerapéutica por láser excimer para infecciones localizadas.
3.4.1.3. El trasplante corneal tectónico cuando la integridad del globo está amenazado.
3.4.1.3.1. Se puede emplear queratoplastia lamelar anterior o penetrante.
3.4.1.4. En caso de perforación se considera el pegamento de cianoacrilato o injerto de botón.
3.4.1.5. Casos más graves.
3.4.1.5.1. Colgajo conjuntival, inyección retrobulbar de xilocaína/clorpromazina y evisceración o enucleación.
4. Se debe considerar en casos de:
4.1. Traumatismo corneal.
4.2. Cirugía corneal previa.
4.3. Enfermedad crónica de la superficie ocular.
4.4. Corticosteroides tópicos.
4.5. Uso de lentes de contacto.
4.6. Inmunosupresión local o sistémica.
5. Características clínicas
5.1. Infiltrados corneales con bordes plumosos y/o superficie elevada.
5.2. Epitelio intacto con compromiso estromal profundo.
5.3. Lesiones satélites.
5.4. Placas endoteliales.
5.5. Falta de mejoría con antibióticos.
5.6. Empeoramiento con esteroides.
6. Pronóstico
6.1. Malo
6.1.1. Los hongos pueden penetrar las láminas del estroma, atacar la membrana de Descemet, extenderse a la cámara anterior y provocar endoftalmitis.
6.2. Factores
6.2.1. Retraso en el diagnóstico > 2 semanas.
6.2.2. Aumento de la edad del paciente.
6.2.3. Tamaño del infiltrado del estroma.
6.2.4. Tamaño del defecto epitelial.
6.2.5. Pigmentación de la úlcera.
6.2.6. Presencia de lesiones sistémicas.
6.2.7. Compromiso de la cámara anterior.
6.2.8. Escleritis.
6.2.9. Cantidad de pérdida visual en el tratamiento inicial.
6.2.10. Falta de respuesta al tratamiento anti-fúngico.
6.2.11. Infección por Aspergillus y coinfección fúngica/bacteriana.
7. Tener en cuenta
7.1. Los corticosteroides y otros agentes inmunosupresores facilitan el desarrollo de infecciones fúngicas al inhibir la transcripción de citocinas y quimiocinas proinflamatorias.
8. Signos de queratitis micótica
8.1. - Epitelio corneal grisáceo con una superficie ulcerada o infiltrada;
8.2. - Infiltrado estromal con bordes irregulares, que muestra poca o ninguna inflamación; puede presentar hifas fúngicas filamentosas, apariencia "esponjosa" de los bordes;
8.3. - Infiltrado colmado;
8.4. - Microinfiltrados "lesiones satélites" diseminadas por toda la córnea;
8.5. - El anillo inmunitario de Wessely;
8.6. - Depósitos de pigmento en el aspecto profundo de una úlcera;
8.7. - Placas endoteliales, hipopion.
9. Tratamiento tópico
9.1. Queratitis micótica temprana en la etapa epitelial: tópico.
9.1.1. Levadura identificada: Anfotericina B 0.25% + Voriconazol 1%
9.1.2. Hongo filamentoso identificado: Natamicina 5% + Voriconazol 1%
9.2. Queratitis fúngica avanzada con compromiso estromal, agregar tratamiento sistémico.
9.2.1. Hongo filamentoso identificado: Voriconazol 200mgx2/día + inyecciones intraestromales de Voriconazol 50g/0.1ml
9.2.2. levadura identificada: Fluconazol 50-100mg/día o Itraconazol 200-400mg/día
9.3. Endoftalmitis o progresión desfavorable.
9.3.1. Caspofungina IV, inyección intracameral (50g/0.1ml) o intravítrea (100g/0.1 ml) de Voriconazol, intracameral (5 a 10g/0.1 ml) o intravítrea (5g/0.1ml) inyección de Anfotericina B, inyección subconjuntival de fluconazol (1mg/0,5 ml) o miconazol (10mg/0,5ml)
9.4. Dosificación
9.4.1. Inicialmente 1 gota cada hora x 7 días.
9.4.2. Luego 1 gota cada 2 horas x 3 semanas.
9.4.3. Duración mínima recomendada es entre 6 semanas (afectación epitelial) y varios meses (afectación del estroma).