Síndromes clínicos nefrologicos

1. La hematuria se define como la presencia de un número anormalmente elevado de hematíes en orina. En condiciones normales pueden aparecer 1-2 hematíes por campo en el sedimento urinario, que pueden aumentar tras la práctica de ejercicio físico intenso.

2. Edema: suele ser la primera manifestación; aparece en partes blandas y en casos graves puede comportar ascitis, derrame pleural y anasarca. Es debido a la reabsorción de sodio y agua secundaria a la disminución de la presión oncótica capilar o estimulada directamente por la proteinuria

3. Los síndromes renales son las diferentes formas clínicas y analíticas que identifican las enfermedades del riñón. Aunque las enfermedades renales son muy variadas, sólo hay un limitado número de síndromes

3.1. HEMATURIA

3.2. La hematuria puede detectarse mediante tira reactiva o por examen directo en el microscopio. Las tiras reactivas son altamente sensibles para detectar hematíes (positivas en presencia de 1-2 hematíes/campo)

4. PROTEINURIA

4.1. En condiciones normales se filtran en el glomérulo proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina. La mayoría de las proteínasfiltradas se reabsorben y catabolizan en el túbulo proximal, y sólo una mínima cantidad es excretada en la orina.

4.1.1. Métodos de detección Las tiras reactivas son el procedimiento inicial más utilizado y se incluye en el denominado análisis sistemático de orina

4.2. Tipos de proteinuria

4.2.1. Proteinuria transitoria: Puede aparecer con el ejercicio intenso, en caso de gestación, fiebre, con- vulsiones, infecciones, insuficiencia cardíaca y el empleo de fármacos vaso- activos

4.2.1.1. Proteinuria por ortostatismo: Aparece en sujetos jóvenes, en los que la proteinuria puede llegar hasta los 2 g/24 h, y se normaliza con la posición en decúbito. Puede ser transitoria o persistente, y no supone riesgo de progresión a insuficiencia renal.

4.2.1.2. Proteinuria glomerular: Es debida a alteraciones en la barrera de filtración glomerular, que conllevan una filtración anormalmente alta de proteínas plasmáticas

4.2.1.3. Proteinuria tubular: Aparece por déficit en la reabsorción de proteínas filtradas, debido a altera- ciones hereditarias o adquiridas del túbulo proximal

4.2.1.4. Proteinuria por sobrecarga filtrada: Aparece cuando las proteínas que atraviesan la barrera de filtración glo- merular no se reabsorben completamente en el túbulo proximal debido a su cantidad anormalmente elevada en plasma

4.2.1.5. Evaluación del paciente con proteinuria La primera aproximación consiste en la realización una tira reactiva. Si la tira es positiva para proteinuria, ésta debe cuantificarse por alguno de los méto- dos descritos. Tras confirmar la proteinuria y descartar que se trate de un falso positivo (por fiebre, ejercicio) o de proteinuria por ortostatismo, se debe continuar el estudio. Si la proteinuria es superior a 3,5 g/24 h (proteí- nasorina/Crorina > 3 mg/mg), se debe sospechar un trastorno glomerular o por sobreproducción. La presencia de hematuria, cilindros o leucocitos orienta más al primer caso.

5. SÍNDROME NEFRÓTICO El síndrome nefrótico se define como la presencia de proteinuria superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 en adultos (proteínasorina/Crorina > 3 mg/mg) o 40 mg/h/m2 en niños, que produce un descenso de las cifras de albúmina plasmática.

5.1. Glomerulonefritis primarias

5.2. Glomerulonefritis secundarias

6. Manifestaciones clínicas

6.1. La pérdida de proteínas en orina origina una serie de alteraciones que cons- tituyen las características del síndrome nefrótico:

6.2. Hipoalbuminemia: aparece cuando la capacidad de síntesis hepática se ve superada por las pérdidas urinarias de albúmina y el catabolismo renal.

6.3. Hiperlipidemia con aumento de las cifras de colesterol total, lipoproteí- nas de densidad baja (LDL), muy baja (VLDL) e intermedia (IDL), lipopro- teína A y, con menos frecuencia, hipertrigliceridemia y descenso de cifras de lipoproteínas de alta densidad (HDL). La lipiduria se manifiesta con aparición de cilindros grasos en el sedimento urinario.

6.4. Pérdida de inmunoglobulinas y de factores del complemento, que con- lleva una tendencia especial a la aparición de infecciones (peritonitis es- pontáneas, celulitis, e infecciones pulmonares, meníngeas y digestivas

6.5. Trombosis, con una incidencia de entre el 5 y el 60%; suele aparecer en venas renales y de extremidades inferiores, aunque también pueden afectarse territorios arteriales.

6.6. Hipertensión arterial, que aparece en el 42,5% de los pacientes.

6.7. Insuficiencia renal aguda, que se observa con más frecuencia en pa- cientes de edad avanzada, con hipoalbuminemia grave, tratados con dosis altas de diuréticos

7. SÍNDROME NEFRÍTICO

7.1. El síndrome nefrítico se caracteriza por edema, oliguria, hematuria (con cilindros hemáticos en el sedimento urinario), disminución del filtrado glo- merular e hipertensión arterial, normalmente de instauración aguda

7.2. Causas más frecuentes de síndrome nefrítico según la edad de presentación

8. Manifestaciones clínicas Aparece como macrohematuria en el 30-50% de los casos, con datos de hematuria glomerular. En la glomerulonefritis aguda posestreptocócica se pre- senta tras 2-3 semanas de una infección faringoamigdalar o 4-6 semanas de una infección cutánea.

8.1. La hipertensión arterial suele ser moderada, con ede- mas en párpados y extremidades inferiores. En algunos casos puede produ- cirse insuficiencia cardíaca congestiva. La proteinuria es inferior a 1-2 g/24 h

8.2. Es fundamental la realización de una historia clínica completa, interrogando sobre antecedentes familiares, manifestaciones clínicas sistémicas, infección reciente o consumo de fármacos

9. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Las guías europeas y españolas consideran como hipertensión arterial ci- fras de presión arterial superiores a 140-90 mmHg. Según las cifras de las presiones sistólica y diastólica

10. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: El fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, en el que aparece deterioro brusco de las funciones renales basales, que altera la homeostasis del organismo.

11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: La enfermedad renal crónica se define como alteraciones funcionales o es- tructurales renales, persistentes durante más de 3 meses, que pueden acompañarse o no de descenso del filtrado glomerular, manifestado por anomalías patológicas o marcadores de lesión renal, incluyendo alteraciones en la composición sanguínea o urinaria o alteraciones en los estudios de imagen.

12. TUBULOPATÍAS: Las tubulopatías son una serie de alteraciones clínicas en las que se obser- va una disfunción tubular específica. La afectación glomerular suele ser nula o escasa al inicio, aunque puede aparecer en estadios avanzados.

13. INFECCIONES URINARIAS: Las infecciones urinarias, más frecuentes en mujeres, se definen como la colonización y multiplicación de un germen (sobre todo bacterias) en cual- quier localización del aparato urinario. La mayoría están producidas por en- terobacterias. Se pueden presentar como bacteriuria asintomática, cistitis o pielonefritis aguda o crónica.