1. Investigação de portadores nasais de Staphylococcus aureus (OXA-S e OXA-R) no pré-operatório de procedimentos de alto risco: cirurgia cardíaca, ortopédica (implantes).
2. Descolonização dos portadores nasais que serão submetidos a procedimentos de risco: • Mupirocina intranasal (apresentação própria para uso nasal) + banho de clorexedina por 5 dias (2x/d)
3. Abordagens especiais
3.1. Atualização constante dos processos no Centro Cirúrgico (CC) e Centro de Material e Esterilização (CME).
3.2. Atualização constante das práticas pós-anestésicas.
3.3. Cuidados rigorosos com ferida cirúrgica.
3.4. Cuidados com drenos.
3.5. Atualização constante da técnica de higiene das mãos.
4. Medidas de controle intraoperatória
4.1. Circulação de pessoal: O ato de circular em uma sala cirúrgica exige conhecimentos e habilidades essenciais, portanto a circulação na sala operatória consiste em atividade desenvolvida exclusivamente pela equipe de enfermagem: enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, os quais durante todo ato anestésico-cirúrgico, desenvolvem atividades a fim de garantir condições funcionais e técnicas necessárias para a equipe médica. Os seguintes cuidados devem ser observados: 1º Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o ato operatório; 2º Limitar o número de pessoas na sala operatória, manter o número de pessoas necessário para atender o paciente e realizar o procedimento; 3º Evitar abrir e fechar a porta da sala operatória desnecessariamente; 4º Não levar celular, bolsas e alimentos para dentro da sala cirúrgica.
4.2. Controle Metabolico: Para as cirurgias em geral, tópicos relevantes em relação ao controle metabólico peri-operatório são: controle glicêmico, controle da temperatura corpórea e suplementação da oxigenação tecidual, bem como a manutenção adequada do volume intravascular. Em relação à temperatura corpórea, tem sido observada a associação frequente de hipotermia (T<35º C) intraoperatória e um aumento na incidência de sangramento pós-operatório, infecções e eventos cardíacos.
4.2.1. Preparo da pele do paciente: Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o preparo intraoperatório da pele do paciente: 1º Realizar degermação do membro ou local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica; 2º Realizar a antissepsia no campo operatório no sentido centrífugo circular (do centro para a periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões ou locais de inserções de drenos, com solução alcoólica de PVPI ou clorexidina.
4.3. Drenos: A inserção dos drenos geralmente deve ocorrer no momento da cirurgia, preferencialmente em uma incisão separada, diferente da incisão cirúrgica; a recomendação é fazer uso de sistemas de drenagens fechados, e a remover o mais breve possível.
4.3.1. Paramentação: A paramentação cirúrgica, medida bem estabelecida para prevenção das infecções do sítio cirúrgico, consiste em antissepsia cirúrgica das mãos, utilização de aventais e luvas esterilizadas, além de gorro e máscara. A finalidade da paramentação cirúrgica é estabelecer uma barreira microbiológica contra a penetração de microrganismos no sitio cirúrgico do paciente, que podem ser oriundos dele mesmo, dos profissionais, produtos para saúde, ar ambiente. Também tem o sentido de proteger a equipe cirúrgica do contato com sangue e fluidos dos pacientes
5. Medidas de controle pós-operatória
5.1. Avaliação de curativos
5.1.1. Objetivo: Sistematizar e gerenciar a avaliação de feridas e a realização dos curativos
5.1.2. Conceitos: Curativo é um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, quando necessário, com o objetivo de proteger o tecido recém-formado da invasão microbiana, aliviar a dor, oferecer conforto para o paciente, manter o ambiente úmido, promover a rápida cicatrização e prevenir a contaminação ou infecção
5.1.2.1. Princípios para o curativo ideal 1 Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo; 2 Remover o excesso de exsudação; 3 Permitir a troca gasosa; 4 Fornecer isolamento térmico; 5 Ser impermeável a bactérias; 6 Ser asséptico; 7 Permitir a remoção sem traumas e dor
5.1.3. Qualidade preconizada para um produto tópico eficaz para o tratamento de feridas 1 Facilidade na remoção; 2 Conforto; 3 Não exigir trocas frequentes; 4 Manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas periféricas secas e protegidas; 5 Facilidade de aplicação; 6 Adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo).
6. Cuidados com o Ambiente e a estrutura
6.1. 1 Manter a ventilação na sala cirúrgica com pressão positiva em relação ao corredor e áreas adjacentes; com no mínimo 15 trocas de ar por hora, uso de filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air); 2 Esterilização de todo o instrumental cirúrgico; 3 Não utilizar a esterilização flash como rotina ou alternativa para a redução do tempo; 4 Limpeza terminal mecânica do piso na última cirurgia do dia. Não há indicação de técnica de limpeza diferenciada após cirurgias contaminadas ou infectadas; 5 Limpeza e desinfecção concorrente entre procedimentos, com ênfase nas superfícies mais tocadas e na limpeza de equipamentos.
7. Recomendações básicas para todos os serviços de saúde
7.1. 1 Antibioticoprofilaxia • Indicação apropriada; • Escolher a droga adequada levando em consideração o sítio a ser operado; • Administrar dose efetiva em até 60 minutos antes da incisão cirúrgica: • Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão; • Atenção especial em relação ao uso de torniquetes (administrar a dose total antes de insulflar o torniquete); • Descontinuar em 24 horas; • Ajustar a dose para pacientes obesos; • Repetir as doses em cirurgias prolongadas; • Combinar administração via intravenosa (IV) e via oral (VO) de antimicrobiano para cirurgia coloretal. 2 Tricotomia • Realizar somente quando necessário; • Não utilizar lâminas. 3 Controle de glicemia no pré-operatório e no pós-operatório imediato • Objetivo: níveis glicêmicos <180 mg/dl. 4 Manutenção da normotermia em todo perioperatório • Objetivo: ≥ 35,5°C. 5 Otimizar a oxigenação tecidual no peri e pós-operatório
7.1.1. 6 Utilizar preparações que contenham álcool no preparo da pele • Altamente bactericida, ação rápida e persistente (preparações alcoólicas com clorexedina ou iodo). 7 Utilizar a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) da OMS (ANEXO I) para reduzir a ocorrência de danos ao paciente 8 Utilizar protetores plásticos de ferida para cirurgias do trato gastrointestinal e biliar 9 Realizar vigilância por busca ativa das ISC • Observar as tendências mostradas nos dados e realizar correções de processo, caso necessário; • Divulgar resultados da vigilância para equipes cirúrgicas e direção, visando à melhoria da qualidade (sempre respeitando a privacidade dos profissionais). 10 Educar pacientes e familiares sobre medidas de prevenção de ISC
8. Abordagens NÃO recomendadas
8.1. 1 Utilizar vancomicina como droga profilática rotineiramente; 2 Postergar a cirurgia para prover nutrição parenteral; 3 Utilizar suturas impregnadas com antissépticos de rotina; 4 Utilizar curativos impregnados com antissépticos de rotina.
9. Preparo pré-operatório ou antissepsia cirúrgica das mãos
9.1. Avaliação de colonização nasal ou microbiota endógena: Realizar descontaminação nasal com mupirocina intranasal associada à descolonização extra-nasal com clorexidina degermante em paciente diagnosticado como portador nasal de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA); Aplicar nas narinas mupirocina nasal a cada 12 horas, durante 5 dias seguidos; Monitorar a resistência à mupirocina; Utilizar clorexidina degermante em todo o corpo, durante o banho, por 5 dias seguidos, exceto em mucosas ocular e timpânica .
9.1.1. Cuidados durante o Banho: 1 Incluir a higiene do couro cabeludo e o cuidado com as unhas; 2 Dar atenção especial à higiene da cabeça nas cirurgias cranio-encefálicas; 3 Observar que o cabelo deve estar seco antes de ir para o bloco operatório; 4 Enfatizar a importância da higiene oral; nos casos que houver previsão de entubação orotraqueal fazer higiene oral com clorexidina 0,12%. 5 Fornecer toalhas limpas ao paciente para o banho pré-operatório; 6 Proceder à troca de pijama/camisola, da roupa de cama ou da maca de transporte após o banho.
9.2. Banho: Orientar previamente o paciente nas cirurgias eletivas quanto aos cuidados pré-operatórios e banho. Tomar banho com água e sabão antes da realização do procedimento cirúrgico, noite anterior ou manhã da cirurgia.
9.3. Tricotomia pré-operatória Não deve ser feita de rotina, se os pelos tiverem que ser removidos, deve-se fazê-lo imediatamente antes da cirurgia, utilizando tricotomizadores elétricos, e fora da sala de cirurgia. O uso de laminas está contraindicado.
9.4. Tempo de internação pré-operatória Internação no dia da cirurgia ou anterior (exceção: preparo de cólon/desnutrição).
9.4.1. Fatores de risco • Obesidade: Ajuste da dose de antibióticos profiláticos. • Diabetes mellitus: Controle da glicemia. • Tabagismo: O ideal é que a abstenção seja um item obrigatório nas cirurgias eletivas pelo menos 30 dias antes da realização das mesmas. • Uso de esteroides e outros imunossupressores: Evitar ou reduzir a dose ao máximo possível no período perioperátorio
9.5. Profilaxia antimicrobiana
9.5.1. 5º Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves; 6º Na maioria das cirurgias uma única dose antes da incisão é suficiente. Em cirurgias longas, repetir o antibiótico após um intervalo igual a duas vezes o tempo da meia-vida do antimicrobiano, a contar a partir da infusão da primeira dose; 7º A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas; 8º Se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá cunho terapêutico e deverá ser reformulado de acordo com a infecção encontrada e se estender até quando clinicamente indicado; 9º Em caso de pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, pode-se utilizar clindamicina 600mg IV de 6/6h ou vancomicina 15mg/kg IV de 12/12h para cobertura para Gram positivos. Se tiver indicação de cobertura para Gram negativos, pode-se utilizar ciprofloxacina 400mg IV ou Gentamicina 240mg IV
9.5.2. 1º Deve-se ter indicação apropriada para o uso de antimicrobianos, pois ensaios clínicos sugerem benefícios mesmo em cirurgias limpas, nas quais não se indicava profilaxia; 2º Determinar a microbiota provável numa infecção pós-operatória, com o objetivo de escolher o antimicrobiano eficaz na profilaxia, uma vez que as infecções pós-operatórias são causadas geralmente pela microbiota do paciente; 3º Administrar dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão; 4º Avaliar o risco de toxicidade, desenvolvimento de resistência e custo do antibiótico antes da indicação da profilaxia antimicrobiana. Escolher o antimicrobiano menos tóxico e o de menor custo entre os de igual eficácia;