Respuesta Inmune Trombótica Asociada a Covid-19 (RITAC)

1. Los pacientes con criterios diagnósticos de RITAC empeorarán rápidamente. Ante la imposibilidad de usar anticuerpos monoclonales y poca disponibilidad en nuestro entorno y por el elevado costo, consideramos al Metotrexate una excelente alternativa ademas de esteroides

1.1. Metotrexate: • A bajas dosis, bloquea la via Jak/Stat. Esta vía intracelular está implicada directamente en la transducción de información generada por diversas citocinas y controla respuestas inmunitarias e inflamatorias. (2) • Se demostró la determinación de la capacidad de MTX de limitar la respuesta pro-inflamatoria de macrófagos disminuyendo la liberación de interleucinas y FNT. (3

2. Acompañando a la respuesta macrofágica descontrolada, se encuentra en estos pacientes una activación patológica de la trombina, observándose múltiples episodios trombóticos

2.1. Isquemia periférica, tromboembolismo pulmonar hasta coagulación intravascular diseminada (CID). Estas complicaciones fueron la causa de muerte en muchos de estos enfermos. El parámetro de laboratorio más apropiado para reconocer este estado trmbofílico es el DIMERO D elevado.

3. Objetivo disminuir la necesidad de utilización de Respiradores y bajar la mortalidad de los pacientes graves.

4. Criterios diagnósticos de RITAC: Paciente con infección confirmada de Covid-19 con síntomas respiratorios que presente uno o más de los siguientes criterios: 1. Dímero D: > 1.000 ng/mL 2. Ferritina >500 ng/mL 3. Disnea de rápida progresión 4. Hipoxemia refractaria 5. Fenómenos trombóticos 6. Shock

5. Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM): • Aumenta la actividad de la antitrombina III por lo cual bloquea la activación patológica de la trombina. De esta forma pueden evitarse o disminuirse los fenómenos trombóticos antes mencionados que hubiesen agravado el cuadro del paciente.

6. En la fisiopatología del SAM se observa: • Proliferación incontrolada de las células T. • Activación excesiva de los macrófagos. • Hipersecreción de citocinas proinflamatorias, interleucina (IL) IL-1β, IL-6, interferón y factor de necrosis tumoral α (TNFα).

6.1. De los parámetros de laboratorio consideramos a la HIPERFERRITINEMIA como el mejor indicador de la presencia de esta respuesta inmune exagerada.

7. El Síndrome de Activación Macrofágica (SAM). Muchos de estos pacientes eran jóvenes o adultos jóvenes aparentemente sanos, sin embargo, hicieron un cuadro con desenlace fatal,

8. Metotrexate (MTX): dosis 1 mg/kg intramuscular administrados a días alternos (1 3 5 7). Acompañar este tratamiento con ácido fólico y controles hematológicos y hepáticos habituales. Si existiese alguna situación que impida la administración de MTX puede utilizarse Corticoides a dosis altas como alternativa (1-2 mg/kg/día de Prednisona o sus equivalencias) HBPM: Enoxaparina 100 UI/kg vía subcutánea cada 24 hs hasta la recuperación del paciente, en su defecto utilizar la HBPM que se disponga en el momento.