FACTURA

1. SOPORTE

1.1. Historia clinica

1.2. diagnostico del medico tratante diciendo que el paciente se encuentra en sus 5 sentidos y sus signos vitales son estables para el traslado

1.3. resultados de examenes

1.4. registro de anestesia si fue suministrada

1.5. formula medica del paciente

1.6. orden de traslado

1.7. autorización de servicios

1.8. copia del documento del paciente y acompañante si se requiere

1.9. firma del familiar del paciente para la autorización del traslado

1.10. facturar los servicios prestados al paciente mientras estuvo internado

1.11. remision

2. REQUISITOS

2.1. información de la empresa prestadora del servicio

2.2. NIT

2.2.1. razón social

2.2.1.1. numero consecutivo de factura

2.2.1.1.1. fecha de la factura

3. INFORMACION DEL PACIENTE

4. numero de documento

4.1. nombres y apellidos

4.1.1. estrato socio economico

4.1.2. eps

4.1.2.1. dirección y teléfono

4.1.3. fecha de ingreso

5. INFORMACION DE LOS SERVICIOS PRESTADOS

5.1. cantidad

5.1.1. código

5.1.2. concepto

5.1.2.1. valor a cargo de la entidad prestadora de salud

5.1.2.2. valor unitario

5.1.2.2.1. valor a cargo del paciente (copago)

5.1.2.3. valor total de la factura

5.1.2.4. valor total final

6. FIRMAS

6.1. firma y huella del paciente

6.2. firma y sello del liquidador