1. OBJETIVO
1.1. Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
2. CAMPO DE APLICACIÓN
2.1. Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. 3 Referencias
3. EXPEDIENTE CLINICO
3.1. Al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
4. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
4.1. Historia Clínica
4.2. Nota de evolución
4.3. Nota de interconsulta
4.4. Nota de referencia/traslado
5. GENERALIDADES
5.1. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico.
5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
5.3. El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
5.4. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución.
5.5. Dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta
5.5.1. Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
5.5.2. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal
5.6. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
5.6.1. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito.
5.7. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.8. El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma.
5.9. Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
5.10. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con:
5.10.1. cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.