1. 1.Objetivo
1.1. Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
2. 2.Campo de aplicación
2.1. Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.
3. 3.Definiciones
3.1. 1) Atención médica,
3.2. 2) Cartas de consentimiento informado,
3.3. 3) Establecimiento para la atención médica
3.4. 4) Expediente clínico,
3.5. 5) Hospitalización,
3.6. 6) Interconsulta,
3.7. 7) Paciente,
3.8. 8) Pronóstico,
3.9. 9) Referencia-contrarreferencia
3.10. 10) Resumen clínico,
3.11. 11) Deberá tener como mínimo:
3.12. 12) Urgencia,
3.13. 13) Usuario,
4. 7.De las notas médicas en hospitalización
4.1. De ingreso.
4.1.1. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: 1. Signos vitales; 2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 3. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; 4. Tratamiento y pronóstico.
4.2. Historia clínica.
4.3. Nota de evolución.
4.4. Nota de referencia/traslado.
4.5. Nota Preoperatoria.
4.6. Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico
4.7. Nota postoperatoria
4.8. Nota de egreso
5. 8.De los reportes del personal profesional y técnico
5.1. Hoja de enfermería.
5.1.1. Habitus exterior
5.1.2. Gráfica de signos vitales
5.1.3. Ministración de medicamentos
5.1.4. Procedimientos realizados
5.1.5. Observaciones
6. 4.Generalidades
6.1. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
6.1.1. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias