COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA por Natalia Arguello

1. TTO

2. COLESTASIS

3. INTESTINALES: ILEO, ISQUEMIA, OBSTRUCCION

4. VASCULARES: TROMBOSIS Y SANGRADO

5. REGIONALES

6. TTO

7. ALTERACIONES METABOLICAS:HIPERGLICEMIA/HIPOCALCEMIA

8. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

9. SEPSIS EXTRAPANCREATICA

10. FALLO MULTIORGANICO:SIRS POR MAS DE TRES DIAS CON ACIDOSIS METABOLICA, COAGULOPATIA,ENCEFALOPATIA

11. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA/OLIGURIA.

12. -INSUFICIENCIA REPSIRATORIA: PAO2 MENOR DE 60MMHG: OXIGENOTERAPIA.

13. SISTEMICAS

14. SHOCK: VASOPRESORES

15. Monitorización hemodinámica (presión arterial, FC, PVC), SaO2, Objetivo: lograr una PVC 8 a 12 mm Hg, PAM >65 mm Hg, una diuresis de 0,5 ml/kg/ hora y Pvc02 mayor de 70%.

16. Tratar trastornos de los electrolitos. Se precisa trasfusión de hematíes si el hematocrito (Hcto) está por debajo del 25% y albúmina si esta está por debajo de 2 gr/dl.

17. HIDRATACION: LACTATO RINGER AL INICIO VELOCIDAD DE INFUSION 20ML EN BOLO POSTERIOR 3MLKGH

18. ANALGESIA EVITAR MORFINA. MEPERIDINA O,15KG, TRAMAL EN BOMBA,FENTANILO.

19. NUTRICION enteral deberá ser precoz por sonda naso-yeyunal (en las primeras 48-72 horas). Lo ideal es comenzar la administración por vía oral, cuando el paciente tolere, tenga hambre y no haya dolor. Ésta se inicia con 100-300 ml de líquidos claros cada 4 horas, si tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 días, y luego a sólidos. El contenido calórico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere iniciar el primer día con 250 kcal/día y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto día reciba 1.700 kcal/día y 35-40 g de grasa (otra recomendación es: 24,1 kcal/kg, proteínas 1,43 g/ kg). NUTRICION PARENTERAL SI NO ES TOLERADA LA ENTERAL.

20. ANTIBIOTICOTERAPIASi la PCR es superior a 20 mg/dl o existe necrosis peri pancreática extensa detectada en la TAC debe considerarse la administración de tratamiento o profilaxis con un antibiótico activo frente a enterobacterias, enterococo spp. y microorganismo de la flora intestinal (Imipenem 500 mg cada 6 horas I.V.; Meropenem 500 mg cada 8 horas I.V. durante 14 días; Cefalosporinas de 3a. generación o Piperacilina-tazobactam).

21. 'CORRECION DE TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS, ANTIAGREGACION, MANEJO QUIRRUGICO DE COMPLICACIONES INTESTINALES, PROCINETICOS

22. BIBLIOGRAFIA Alali, A., Mosko, J., May, G., & Teshima, C. (2017). Endoscopic Ultrasound-Guided Management of Pancreatic Fluid Collections: Update and Review of the Literature. Clinical endoscopy, 50(2), 117–125. Endoscopic Ultrasound-Guided Management of Pancreatic Fluid Collections: Update and Review of the LiteratureAlali, Mosko, May, and Teshima: Endoscopic Ultrasound-Guided Management of Pancreatic Fluid Collections: Update and Review of the Literature

23. • Shali, T.(2020) Are Lumen-Apposing Metal Stents More Effective Than Plastic Stents for the Management of Pancreatic Fluid Collections: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. • Bang JY (2019) No superioridad de los stents metálicos que se colocan en el lumen sobre los stents plásticos para el drenaje de la necrosis amurallada en un ensayo aleatorizado. • Gran, I. (2019). Seguridad y eficacia del drenaje guiado por endosonografía de colecciones pancreáticas usando prótesis plásticas y metálicas tipo LAMS. • Sundeep L.(2019) Consejos y trucos: drenaje guiado por USE de las colecciones de líquido pancreático con no LAMS (stent de Nagi) o stent de plástico. • Tariq H. 2017 Efcacy and Safety of Lumen Apposing Metal Stents in Management of Pancreatic Fluid Collections: Are They Better Than Plastic Stents? A Systematic Review and Meta Analysis.

24. Carlos R.M., et al. Comparative analysis of eus-guided pseudocyst and walled off necrosis drainage between different metal (hot-axxiostm, naggitm, spaxustm) and plastic (double pig-tail) stents: a single-center experience. 2018.

25. LOCALES

26. COLECCION PERIPANCREATICA LIQUIDA AGUDA. PUEDE PRESENTARSE DURANTE LAS PRIMERAS 4 SEMANAS. LOGRA REABSORBERSE. EL MANEJO DEBE SER LA HIDRATACION, ANALGESIA. EN OCASIONES ES UN HALLAZO IMAGENOLOGICO. SE RESULEVEN ESPONTANEAMENTE

26.1. TTO

26.1.1. SE PUEDE RESOLVER DE MANERA ESPONTANEA O PROGRESA A PSEUDOQUISTE.

27. PSEUDOQUISTE PANCREATICO: POSTERIOR A ALS 4 SEMANAS PRESENTA APREDES DEFINIDAS,ENCAPSULADO, INTRA O EXTRAPANCREATICO, GENERALMENTE EN CABEZA PANCREATICA. SIN NECROSIS. SI MIDE MENOS DE 4CM RESOLUCION ESPONTANEA.

27.1. TTO

27.1.1. SI MIDE MAS DE 6CM Y ES ASINTOMATICO SE REALIZA VIGILANCIA TOMOGRAFICA A LAS 4 -6 SEMANAS POR LO GENERAL SE PUEDE REABSORBER. POR EL CONTRARIO SI ES SINTOMATICO AMERITA DRENAJE ENDOSCOPICO O PERCUTANEO. EN ULTIMA INSTANCIA QUIRRUGICO.

28. COLECCION NECROTICA AGUDA. ES UNA COLECCION CON LIQUIDO Y NECROSIS INTRA O EXTRA PANCREATICA PERO QUE SE DEFINE MAS POR UBICARSE EN EL PARENQUIMA PANCREATICO. EVOLUCIONA A WON.

28.1. TTO

28.1.1. TTO EXPECTANTE HACIA EVOLUCION A WON. EN CASO DE INFECCION ANTIBIOTICOTERAPIA Y SEGUN EVOLUCION DEL PACIENTE SE PUEDE REALIZAR TERAPEUTICA ENDOSCOPICA O PERCUTANEA.

29. WALLED OFF NECROSIS. ES UNA COLECCION MADURA ENCAPSULADA QUE REEPLAZA EL PARENQUIMA HEPATICO. POSTERIOR A LAS 4 SEMANAS DE INICIO DE LA PANCREATITIS.

29.1. TTO

29.1.1. MANEJO POR TERAPIA ENDOSCOPICA O DRENAJE PERCUTANEO., NECROSECTOMIA, EN CASO DE INFECCION ANTIBIOTICOTERAPIA.

30. TRATAMIENTO CON STEP UP APPROACH. TERAPEUTICA PARA COMPLICACIONES DE COLECCIONES POST PANCREATITIS AGUDA DONDE SE INICIA CON TERAPEUTICA MINIMAMENTE INVASIVA, DRENAJE MEDIANTE CATETERES METALICOS O DE PLASTICO PARA DRENAJE ENDOSCOPICO O MEDIANTE RADIOINTERVENCIONISMO. SE INTENTAN ALGUNAS TERPEUTICAS ENDOSCOPICAS SEGUN LA EVOLUCION DEL PACIENTE, ADEMAS NECROSECTOMIAS CON PEROXIDO DE HIDROGENO Y PINZAS O ASAS O MATERIAL ENDOSCOPICO DE DEBRIDAMIENTOY EN ULTIMA INSTANCIA CIRUGIA.

31. SEGUN LAS CARACTERISTICAS DE LA LESION SE PUEDEN UTILIZAR DIVERSAS PROTESIS. SI EL CONTENIDO ES LIQUIDO SE PODRI UTILIZAR CATETERES PLASTICOS. SI HAY LIQUIDO Y DTRITUS SE PUEDRIA UTILIZAR PROTESIS METALICAS. EN CASO DE NECROSIS MAYOR DEL 60% SE RECOMIENDA EL USO DE LAMS.

32. LA TERAPIA ENDOSCOPICA PUEDE SER DE 3 TIPOS: TRANSPAPILAR, TRANSGASTRICA Y TRANSDUODENAL. PARA EVITAR COMPLICACIONES SE RECOMIENDA MEDIANETE ECOENDOSCOPIA.

33. CUANDO DRENAR: EN SIGNOS D EINFECCION, DETERIORO DE ESTADO CLINICO DEL PACIENTE, DOLOR ABDOMINAL O COMPRESION

34. TIPOS DE PROTESIS: PLASTICAS: DOBLE PIG TAIL. METALICAS TOTALMENTE RECUBIERTAS. LAMS HOT AXXIOS, NAGI, SPATZIUS.

35. FACTORES PARA DECIDIR EL ABORDAJE: TIPO DE COLECCION, LOCALIZACION ANATOMICA, INFECCION, PROXIMIDAD AL ORGANO DE CAMARA ES DECIR GASTRICO O DUODENAL DEBE SER DE 1CM, TAMAÑO DE LA LESION, INTEGRIDAD DEL CONDUCTO PANCREATICO

36. VIGILANCIA

37. REALIZACION DE TOMOGRAFIA A LAS 4 SEMANAS DE COLOCADA LA PROTESIS Y SEGUN EVOLUCION PROCEDIMEINTO ENDOSCOPICO PARA RETIRO O COLOCACION DE NUEVAS PROTESIS. ESTO DESCARTA COMPLICACIONES DE LAPROTESIS COMO MIGRACION, INFECCIONES ASOCIADAS, TAPONAMIENTO, SANGRADO, PERFORACIONES, FISTULAS, SANGRADO. PARA EVITAR ALTERACIONES POR TAPONAMIENTO O MIGRACION SE PUEDE USAR COMBINADAS LAS PROTESIS ES DECIR PLASTICOS DENTROS DE LAS LAMS.

38. SE RECOMIENDA LA REALIZACION DE CRMN O TAC PARA VISUALIZACION Y CONTROL DE INTEGRIDAD DEL CONDUCTO PANCREATICO. EN CASO DE EXCLUSION SE PUEDEN UTILIZAR PROTESIS PLASTICAS DE MANERA INDEFINIDA.

39. TTO CLINICO SI NO SE CUENTA CON ELASTASA FECAL)MENOR DE 200 SE DEBE DAR TTO EMPIRICO CON ENZIMAS DIGESTIVAS. 50.000 EN COMIDAS PRINCIPALES 25.000 CON LAS COMIDAS. CONTROL NUTRICIONAL CLINICO Y LABORATORAIL CADA 3 A 6 MESES, SI LA ELASTASA ESTA NORMAL SE CONTINUA SEGUIMIENTO CON CONTROL CLINICO Y LABORATORIAL.