1. Notas médicas en urgencias
1.1. Inicial: Deberá ser elaborada por el médico y contener lo siguiente:
1.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio
1.1.2. Signos vitales
1.1.3. Motivo de la atención
1.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, y de ser el caso
1.1.5. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
1.1.6. Diagnósticos o problemas clínicos
1.1.7. Tratamiento y pronósticos
1.2. Nota de evolución: Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma
1.3. De referencia o traslado: Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma
2. Campo de aplicación: Es de carácter obligatorio para todo el personal del área de salud y establecimientos donde se preste servicios de atención médica, tanto en el sector público, como en el social y el privado, incluyendo consultorios médicos.
3. Objetivo: Establece los requisitos mínimos para la elaboración del expediente clínico
4. El expediente clínico en consulta general y de especialidad deberá tener:
4.1. Historia clínica: Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
4.1.1. Interrogatorio: Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo- familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
4.1.2. Exploración física: Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
4.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
4.1.4. Diagnósticos o problemas clínicos
4.1.5. Pronóstico
4.1.6. Indicación terapéutica
4.2. Nota de evolución: Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
4.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico, de ser el caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas
4.2.2. Signos vitales, según se considere necesario
4.2.3. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
4.2.4. Diagnósticos o problemas clínicos
4.2.5. Pronóstico
4.2.6. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad
4.3. Nota de interconsulta: La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
4.3.1. Criterios diagnósticos
4.3.2. Plan de estudios
4.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento
4.3.4. Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma
4.4. Nota de referencia o traslado: De ser el caso, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
4.4.1. Establecimiento que envía
4.4.2. Establecimiento receptor
4.4.3. Resumen clínico, deberá incluir como mínimo:
4.4.3.1. Motivo de envío
4.4.3.2. Impresión diagnóstica, incluyendo el abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas
4.4.3.3. Terapéutica empleada, de haber sido el caso
5. Vigilancia: Se refiere a la aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias
6. Reportes del personal profesional y técnico
6.1. Hoja de enfermería: Debe ser elaborada por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y contener como mínimo:
6.1.1. Habitus exterior
6.1.2. Gráfica de signos vitales
6.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita
6.1.4. Procedimientos realizado
6.1.5. Observaciones
6.2. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento: Debe ser elaborado por el personal que realizó el estudio y contener como mínimo:
6.2.1. Fecha y hora del estudio
6.2.2. Identificación de quien lo solicita
6.2.3. Estudio solicitado
6.2.4. Problema clínico en estudio
6.2.5. Resultados del estudio
6.2.6. De haber sido el caso, incidentes y accidentes
6.2.7. dentificación del personal que realizó el estudio
6.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa
7. Notas médicas en hospitalización
7.1. De ingreso: Deberá ser elaborada por el médico que ingresa al paciente y contener como mínimo los datos siguientes:
7.1.1. Signos vitales
7.1.2. De ser el caso, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
7.1.3. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
7.1.4. Tratamiento y pronóstico
7.2. Historia clínica
7.3. Nota de evolución: Debe ser elaborada por el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma.
7.4. Nota de referencia o traslado: Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma
7.5. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá tener como mínimo:
7.5.1. Fecha de la cirugía
7.5.2. Diagnóstico
7.5.3. Plan quirúrgico
7.5.4. Tipo de intervención quirúrgica
7.5.5. Tipo de intervención
7.5.6. Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
7.5.7. Pronóstico
7.6. Una persona del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para dicho propósito
7.7. Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico
7.8. Nota postoperatoria: Debe ser elaborada por el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada ydeberá contener como mínimo:
7.8.1. Diagnóstico preoperatorio
7.8.2. Operación planeada
7.8.3. Operación realizada
7.8.4. Diagnóstico postoperatorio
7.8.5. Descripción de la técnica quirúrgica
7.8.6. Hallazgos transoperatorios
7.8.7. Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico
7.8.8. Incidentes y accidentes
7.8.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
7.8.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios
7.8.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
7.8.12. Estado postquirúrgico inmediato
7.8.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
7.8.14. Pronóstico
7.8.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
7.8.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico
7.8.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía
7.8.18. Nota de egreso: Debe ser elaborada por el médico y contener al menos lo siguiente:
7.8.18.1. Fecha de ingreso y egreso
7.8.18.2. Motivo del egreso
7.8.18.3. Diagnósticos finales
7.8.18.4. Resumen de la evolución y el estado actual
7.8.18.5. Manejo durante la estancia hospitalaria
7.8.18.6. Problemas clínicos pendientes
7.8.18.7. Plan de manejo y tratamiento