HISTORIA CLÍNICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA- ALEXIA VIDAL MÉNDEZ

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HISTORIA CLÍNICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA- ALEXIA VIDAL MÉNDEZ por Mind Map: HISTORIA CLÍNICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA- ALEXIA VIDAL MÉNDEZ

1. Determinar el motivo de consulta del paciente

1.1. Dede de exponerse y aumentar el conocimiento de la queja principal del paciente.

1.2. Una discusión del historial médico del paciente conduce a una:

1.2.1. Mejor comprensión del paciente

1.2.2. Revela información para estudios y tratamientos adicionales

1.2.3. Saber todo para ver si hago o no estudios

1.2.3.1. Estudios de sangre, gabinete, imagen

2. La presencia o ausencia de dolor debe obtenerse en cada visita al consultorio.

2.1. O (inicio)

2.1.1. ¿Cuándo empezo?

2.2. P

2.2.1. ¿Qué lo mejora o lo empeora?

2.3. Q (Calidad del Dolor)

2.3.1. Opresivo, Cólico, Punzante

2.4. R (Radiación)

2.4.1. ¿A dónde se va él dolor?

2.5. S (severidad)

2.5.1. ¿Del 0-10 cuánto le duele?

2.5.2. SI es mujer y dice 10, preguntar si es tan doloroso como un parto

2.6. T (Factores temporales)

2.6.1. Los síntomas aparecen en la mañana

2.6.2. Van desapareciendo en el dia

2.6.3. Aparecen en la noche

2.6.4. Relación con actividades

3. Obtener la historia clínica

3.1. Informarse sobre visitas previas al departamento de emergencias y hospitalizaciones

3.2. Preguntar por Comorbilidades

3.2.1. Diabetes

3.2.2. Hipertensión

3.2.3. Hipotiroidismo

3.2.4. Hipertiroidismo

3.2.5. Cáncer

3.2.6. Hacer una descripción completa de estas

3.2.6.1. ¿Desde cuándo tiene …...?

3.2.6.2. ¿Con qué se controla?

3.2.6.3. ¿Qué tratamiento toma?

3.2.6.3.1. Porque puede provocar alguna sintomatología que lo trae a consulta

3.2.6.4. ¿Ya llego a las metas propuestas?

3.2.6.5. ¿Vista constantemente a su médico?

3.2.6.6. ¿Se automedica?

3.2.6.7. ESTO PARA SABER SI… necesita mandar a inter consulta con otro médico o si con lo que tiene es suficiente.

4. Historia Quirúrgica completa

4.1. Alteraciones anatómicas

4.2. ¿Cuándo lo operaron?

4.3. ¿De qué lo operaron?

4.4. ¿En qué año lo operaron?

4.5. ¿Cuánto tiempo de evolución tiene?

4.6. ¿Fue una cirugía abierta o cerrada?

4.7. ¿Por qué razón?

4.8. ¿Cesáreas? ¿Por que?

4.9. ¿Complicación o secuela?

4.9.1. Efectos de la anestesia

4.9.2. Recibió transfusiones por sangrado

4.9.3. Infección en el sitio de la cirugía

4.9.4. Dolores crónico

4.9.5. Alteraciones en el sitio quirúrgico

5. Alergia a medicamentos y efectos secundarios

5.1. No olvidar preguntar este rubro

5.2. Lo mas común penicilina

5.3. Preguntar: ¿Qué es lo que le pasa cuando consume el agente alérgeno?

5.4. HAY QUE DIFERENCIAR ENTRE EL EFECTO ADVERSO Y UNA VERDADERA ALERGIA

6. Historial Social

6.1. Tabaco

6.1.1. ¿Cuántos cigarros fuma al día, semana, mes?

6.1.2. Si es en algunas ocasiones, ¿Cuántos consumen durante esa ocasión?

6.1.3. Ver su riesgo de EPOC

6.1.4. Conocer riesgo de cáncer de cabeza y cuello sobre todo en cavidad oral, laringe y faringe

6.2. Alcohol

6.2.1. ¿Que tipo de alcohol?

6.2.2. ¿Cantidad de copas?

6.2.3. ¿Toma hasta la embriaguez?

6.2.4. ¿Cuántas veces al día, semana, mes?

6.2.5. Para conocer riesgo de cáncer de cabeza y cuello sobre todo en cavidad oral, laringe y faringe

6.3. Drogas

6.3.1. ¿Que tipo de Drogas?

6.3.1.1. Cocaína:Perforación del septum nasal

7. Historia familiar

7.1. Familiares con cáncer, hipertensión, diabetes

7.2. Para ver la carga genética

8. Pregunta sobre las quejas principales

8.1. Ubicación

8.2. Duración

8.3. Factores agravantes y atenuantes

8.4. Características temporales

8.5. Quejas relacionadas con la patologia

8.6. ¿Usted tiene alguna enfermedad? hablarle en términos que entienda

9. Revisar el historial del paciente

9.1. Historial medico

9.2. Historial quirúrgico

9.3. Alergias

9.4. Medicamentos que tome para la enfermedad

9.5. Historia Social

9.6. Historia Social

9.7. Situación de vida

9.8. Situación de vida

9.9. Consumo de tabaco y alcohol

9.10. Consumo de drogas

9.11. Prácticas sexuales

10. Revisión

10.1. Registros medicos

10.2. Imágenes radiológicas

10.3. Valores de laboratorio

10.4. Muestras de patología

10.5. Sistemas de Revisión

10.5.1. Sistema Respiratorio

10.5.2. Sistema Cardíaco

10.5.3. Sistema Neurológico

10.5.4. Sistema Endocrino

10.5.5. Sistema Gastrointestinal

10.5.6. Sistema Urogenital

10.5.7. Sistema Musculoesquelético

10.5.8. Sistema Tegumentario

10.5.9. Perfil Psiquíatrico