1. Contraindicaciones
1.1. Paciente con mal control de placa y no cooperante
1.2. Paciente fumador
1.3. Paciente transplantado y/o inmunodeprimido
1.4. Paciente con transtornos hemáticos
1.4.1. Leucemia aguda
1.4.2. Agranulocitosis
1.4.3. Linfogranulomatosis
1.5. Paciente con trastornos endocrinos
1.5.1. Diabetes Mellitus
1.6. Paciente con enfermedad cardiovascular
1.6.1. Hipertensión arterial
1.6.2. Angina de pecho
1.6.3. Infarto agudo al miocardio
1.6.4. Tratamiento con anticoagulantes
1.6.5. Endocarditis
2. Indicaciones
2.1. Impedimentos en el acceso para el raspado y alisado radicular
2.2. Impedimentos en el acceso para el correcto autocontrol de placa
2.3. Múltiples sondajes residuales ≥ 6 mm en la reevaluación postratamiento no quirúrgico
3. Objetivos
3.1. Ausencia de depósitos subgingivales o supragingivales
3.2. Ausencia de bolsas patológicas (sin sangrado al sondaje)
3.3. Ausencia de aberraciones retentivas de placa en la morfología gingival
3.4. Ausencia de partes de restauraciones en relación con el margen que sean capaces de retener placa
4. Técnicas quirúrgicas
4.1. Procedimiento de Gingivectomía
4.1.1. Cuando hay presencia de bolsas supraalveolares profundas
4.2. Procedimiento con colgajo
4.2.1. ¿Qué es un colgajo?
4.2.1.1. Es la parte de encía y/o mucosa separada quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para conseguir visibilidad y acceso al hueso y superficies radiculares, permitiendo además colocarlo en una situación diferente cuando hay problemas mucogingivales.
4.2.2. Ventajas
4.2.2.1. Preservación de la encía existente.
4.2.2.2. Exposición del hueso marginal, gracias a lo cual es posible identificar la morfología de los defectos del hueso y tratarlos adecuadamente.
4.2.2.3. Exposición de áreas de furcación, permitiendo la identificación del grado de afectación y relación entre el hueso y el diente.
4.2.2.4. El procedimiento preserva el epitelio bucal y a menudo torna innecesario el uso de apósitos quirúrgicos.
4.2.2.5. En comparación con la gingivectomía, el período postoperatorio por lo general ocasiona menos molestias al paciente.
4.2.3. Clasificación
4.2.3.1. Por el espesor
4.2.3.1.1. Colgajo de espesor total o mucoperióstico
4.2.3.1.2. Colgajo de espesor parcial o mucoso
4.2.3.2. Por la posición
4.2.3.2.1. Colgajos reposicionados o aposicionados
4.2.3.2.2. Colgajos no reposicionados
4.2.3.3. Por el propósito
4.2.3.3.1. Ganancia de inserción.
4.2.3.3.2. Eliminación de bolsas.
4.2.3.3.3. Reparación mucogingival.
4.2.3.3.4. Regeneración mucogingival
5. Tipos de colgajos periodontales
5.1. Colgajo de Widman modificado
5.1.1. Objetivo
5.1.1.1. Máxima cicatrización y reinserción, con mínima pérdida de tejido periodontal
5.1.2. Indicaciones
5.1.2.1. Está indicada en el tratamiento de todo tipo de bolsas periodontales, en cualquier localización de la boca
5.1.2.2. Debe realizarse 2 a 3 meses tras el tratamiento periodontal causal
5.1.3. Procedimiento
5.1.3.1. 1. Se realiza una primera incisión paralela al eje longitudinal de los dientes, a medio milímetro del margen gingival, con un diseño festoneado y con o sin incisiones de descarga verticales.
5.1.3.2. 2. Posteriormente se eleva un colgajo mucoperióstico, para permitir el acceso a las superficies radiculares y al hueso interproximal.
5.1.3.3. 3. Se realiza una segunda incisión a hueso, a nivel intracrevicular.
5.1.3.4. 4. La tercera incisión a nivel de la cresta alveolar y eliminará el rodete de tejido gingival separado del colgajo.
5.1.3.5. 5. Las superficies radiculares deben ser alisadas y el tejido de granulación despegado. Los colgajos deben readaptarse al hueso subyacente y coaptar a nivel interproximal.
5.1.3.6. 6. Se suturan los colgajos y se aplica pomada de Acromicina sobre las suturas y se utiliza cemento quirúrgico.
5.1.3.7. 7. A la semana se retiran las suturas y el cemento quirúrgico y se pulen los dientes, reforzando las instrucciones de higiene oral y estableciendo un protocolo de mantenimiento cada 3 meses.
5.2. Colgajo de reposición apical (Friedman)
5.2.1. Objetivo
5.2.1.1. Eliminar bolsas, hacer cirugía ósea para tener una arquitectura ósea positiva e dejar el hueso denudado para ganar encía queratinizada
5.2.2. Indicaciones
5.2.2.1. En áreas donde la base de la bolsa es próxima o apical a la LMG y donde permanezca suficiente cantidad de encía tras el adelgazamiento, para constituir un colgajo mucoperióstico que se pueda manipular fácilmente.
5.2.3. Procedimiento
5.2.3.1. 1. Raspado y alisado radicular y ajuste oclusal previos a la cirugía.
5.2.3.2. 2. La primera incisión es horizontal. Esta incisión crea el bisel interno y se realiza para producir un colgajo más fino (delgado). Idealmente debería ser festoneada para que en IP se pudiera suturar y dejar cubierto todo el hueso. La localización de la primera incisión dependerá de: la profundidad de la bolsa, el espesor de la encía, la cantidad total de encía existente preoperatoriamente, la extensión de encía que queremos tener postoperatoriamente.
5.2.3.3. 3. Las incisiones verticales se realizan en mesial y distal al área quirúrgica.
5.2.3.4. 4. Se eleva el colgajo, observándose que este es fino, con sus partes adelgazadas.
5.2.3.5. 5. Se elimina la encía de la zona 2, se levanta el colgajo y se expone el hueso.
5.2.3.6. 6. Contorneado óseo: ranuras ID se establecen y los niveles de hueso se confinan a una serie de curvas parabólicas.
5.2.3.7. 7. Reposición del colgajo a nivel apical en relación a su posición inicial de forma a cubrir la cresta alveolar vestibular. No se debe dejar el hueso expuesto y para eso hay que festonear y no hacer una incisión recta que dejaría las crestas IP expuestas (en todo caso si el hueso se deja expuesto es para ganar más encía queratinizada). Sólo así se consigue cicatrización por primera intención. Con el colgajo palatino es distinto: como no se puede reposicionar apicalmente el colgajo. Se elimina la encía en exceso a la vez que se adelgaza el colgajo y se realiza cirugía ósea para poder eliminar bolsas y se realiza cirugía ósea para obtener un contorneado fisiológico.
6. Cicatrización de los tejidos periodontales
6.1. Gingivectomía
6.1.1. La epitelización de la herida se completa 7-14 días
6.1.2. La cicatrización completa se da en 4-5 semanas
6.2. Colgajo de reposición apical
6.2.1. Similar al que caracteriza la cicatrización tras una gingivectomía
6.3. Colgajo de Widman Modificado
6.3.1. Puede ocurrir reparación ósea dentro de los limites de la lesión
6.3.2. Se observa reabsorción ósea de la cresta
7. Procedimientos regenerativos
7.1. Procedimiento de cuña distal
7.1.1. El tratamiento de las bolsas periodontales en la superficie distal de los molares posteriores se complica por la presencia de tejidos bulbosos sobre la tuberosidad por una zona retromolar prominente
7.2. Cirugía ósea
7.2.1. La pérdida de hueso alveolar ocasionada por la enfermedad periodontal suele resultar en perdida ósea irregular
7.2.2. La eliminación de las bolsas periodontales debía combinarse con cirugía ósea y con la eliminación de cráteres y defectos angulares óseos para establecer y mantener bolsas poco profundas y un contorno gingival óptimo tras la cirugía