1. INTRODUCCIÓN
1.1. El desarrollo de la CMI ha evolucionado y avanzado no sólo en la posibilidad de realizar cada vez mayores y más complejas cirugías, además ha introducido tecnología cada vez más eficiente y segura para los pacientes.
1.1.1. Esto ha evolucionado junto con la creación de procedimientos y técnicas quirúrgicas cada vez más novedosas y menos invasivos en niños y recién nacidos.
1.1.2. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN RECIÉN NACIDOS
1.1.2.1. 1. Laparoscopía diagnóstica. 2. Hernia diafragmática. 3. Eventración diafragmática. 4. Reflujo Gastro-esofágico. 5. Estenosis hipertrófica del Píloro. 6. Instalación de Gastrostomía. 7. Atresia duodenal. 8. Malrotación Intestinal. 9. Resección Intestinal (tumores, quistes y malformaciones intestinales). 10. Atresia vía biliar. 11. Quiste de Colédoco. 12. Colecistectomía con o sin colangiografía. 13. Biopsia Hepática. 14. Tumores abdominales y retroperitoneales. 15. Quiste de Uraco. 16. Nefrectomía. 17. Instalación de catéter de peritoneodíalisis. 18. Quiste ovárico y patología anexial. 19. Hernia Inguinal. 20. Enfermedad de Hirschsprung. 21. Malformaciones Ano-Rectales.
2. BENEFICIOS DE LA CIRUGIA NEONATAL MÍNIMAMENTE INVASIVA
2.1. Los procedimientos mínimamente invasivos que hoy podemos realizar en patologías quirúrgicas neonatales son muchos y variados. .
2.1.1. En la mayoría de los casos el tiempo quirúrgico es igual o menor al de la cirugía abierta. El dolor postoperatorio es minimizado en comparación con la cirugía tradicional.La morbilidad en relación al tipo de incisión, tales como infección, seromas, abscesos y dehiscencia de herida operatoria, es prácticamente inexistente en CMI comparada con la cirugía tradicional.
2.1.1.1. La recuperación postoperatoria es más rápida, viéndose en una realimentación más precoz y tiempos de estadía postoperatoria menores. Una significativa disminución en complicaciones respiratorias incluyendo menor número de atelectasias, neumonias y un periodo de intubación endotraqueal menor.
3. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN RECIEN NACIDOS
3.1. Los recién nacidos, y sobre todo los prematuros, son especialmente sen- sibles a la absorción de CO2 durante una cirugía laparoscópica. Pueden desarrollar con facilidad acidosis respiratoria la cual puede ser manejada y corregida mediante el aumento de la frecuencia respiratoria.
3.1.1. También el aumento de la presión intra-abdominal puede comprometer el retorno venoso produciendo una caída de la presión arterial, por lo que el manejo de la presión de CO2 intra-abdominal deberá ajustarse caso a caso, sobre todo considerando a los recién nacidos de menos de 2,500 gramos.
3.1.1.1. CIRUGÍA TORACOSCÓPICA EN RECIÉN NACIDOS
3.1.1.1.1. 1. Atresia esofágica. 2. Fistula traqueo-esofágica. 3. Quiste y duplicación esofágica. 4. Quiste broncogénico. 5. Toracoscopía diagnóstica. 6. Secuestro pulmonar. 7. Lobectomía. 8. Biopsia pulmonar. 9. Aortopexia. 10. Resección masas mediastínicas.
4. CIRUGÍA TORACOSCÓPICA EN RECIÉN NACIDOS
4.1. Actualmente sólo se está utilizando insuflación de CO2 en la cavidad torácica para producir una disminución de la expansión del pulmón sólo lo necesario para poder realizar el procedimiento qui- rúrgico en forma segura y eficiente.
4.1.1. 1) ATRESIA DUODENAL
4.1.1.1. La atresia u obstrucción duodenal puede deberse a lesiones intrínsecas (atresia o estenosis o diafragma duodenal) o extrínsecas (Páncreas anular, malrotación intestinal y vasos pre-duodenales).
4.1.1.1.1. Presentación clínica El signo más común de presentación clínica es la presencia de vómitos o residuo gástrico bilioso, con poca o nula distensión abdominal sin dolor.
4.1.1.2. La presentación clínica de una malrotación intestinal puede ser aguda o crónica y varía según el tipo de malrotación que presente. La presentación dentro del periodoneonatal en general es aguda y se manifiesta precozmente por residuo o vómitos biliosos.
4.1.1.2.1. Diagnóstico Todo recién nacido que presente residuo o vómitos biliosos, en donde la causa infecciosa se haya descartado, deberá sospecharse una malrotación intestinal. En consecuencia los estudios para diagnosticarla deberán ser realizados en forma oportuna, ya que el riesgo de un vólvulo siempre estará presente.
5. 5) ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
5.1. La enfermedad de Hirschsprung (EH) consiste en la ausencia de células ganglionares en los segmentos distales del intestino grueso, lo que resulta en la ausencia de peristalsis intestinal, constipación y falla del desarrollo pondo-estatural.
5.1.1. Presentación clínica En general se manifiesta en recién nacidos con ausencia de paso de meconio,distensión abdominal y vómitos. Casi el 90% de estos pacientes no logra pasar meconio dentro de las primeras 24 horas. Durante el examen físico, se identifica un abdomen muy distendido que al ser estimulados a nivel rectal presentan paso de gas y meconio en forma explosiva. Diagnóstico El diagnóstico final se realiza mediante una biopsia rectal junto con un enema baritado que ayuda a localizar el sitio entre el segmento gangliónico y agangliónico. Manejo Una vez realizado el diagnóstico, el paciente debe continuar con el estímulo rectal para evitar distensión, sonda nasogástrica para descomprimir el tracto intestinal y evaluación y manejo hidro-electrolítico.
6. 4) ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO
6.1. La estenosis hipertrófica del píloro (EHP) es una condición quirúrgica en el recién nacido, con una frecuencia que puede llegar a 3 de cada 1000 recién nacidos vivos, con un predominio masculino de 4:1.
6.1.1. Diagnóstico La historia clínica en casi todos los pacientes hace sospechar el cuadro. En algunos pacientes pueden observarse ondas peristálticas gástricas y palparse la “oliva pilórica” en la región del epigastrio.
6.1.1.1. Manejo La resolución de la EHP hoy es ampliamente aceptada con cirugía mí- nimamente invasiva. La cirugía se realiza mediante un solo trócar de 5 mm en la región umbilical asociado al uso de instrumentos de 3 mm sin trócares.
7. 6) MALFORMACIÓN ANO-RECTAL
7.1. Las malformaciones ano-rectales (MAR) pueden manifestarse como un gran espectro de defectos de la región caudal de los recién nacidos.
7.1.1. Presentación y manejo Frente al diagnóstico de una recién nacido con MAR, el examen físico (junto con el examen urinario) nos dará en cerca del 80-85% de los pacientes que tipo de malformación posee el paciente. En los pacientes en que no exista seguridad del tipo de malformación, se deberán realizar estudios complementarios que incluyen una radiografía de abdomen simple (antero-posterior y en decúbito prono).
7.1.1.1. Corrección Quirúrgica La utilización de la cirugía mínimamente invasiva en la corrección de las malformaciones ano-rectales ha sido un importante aporte en los casos en que es requerido un abordaje tanto abdominal (laparotomía) como perianal.
8. 7) ATRESIA ESOFÁGICA
8.1. La atresia esofágica (AE) es una condición en donde la porción proxi- mal y distal del esófago no están comunicadas. Se presenta en 1 de cada 4000 recién nacidos. La atresia esofágica se divide en varios ti-
8.1.1. Presentación Clínica En general la sospecha del diagnóstico de una atresia esofágica no es difícil. La mayoría presenta salivación excesiva rápidamente después de nacer.
8.1.1.1. Diagnóstico El diagnóstico en casi todos los casos se realiza solamente con una radiografía simple ántero-posterior que incluya la región cervical, torácica y abdominal, previa introducción de una sonda gruesa (10-12 French) radio-opaca hasta el tope del fondo de saco esofágico proximal.
8.1.1.1.1. Manejo El manejo de la atresia esofágica debe enfocarse a la protección pulmonar del paciente. Esto se realiza mediante la introducción de una sonda aspirativa de doble lumen en el esófago proximal para el manejo de la saliva y secreciones que se acumulan en el fondo de saco para evitar la aspiración hacia el pulmón.
9. 8) HERNIA DIAFRAGMÁTICA
9.1. La hernia diafragmática congénita (HDC) en los recién nacidos es uno de los desafíos más importantes que existen aún en la cirugía neonatal.
9.1.1. Los recién nacidos con HDC presentan como síntoma principal e inicial un distress respiratorio. Este puede presentarse inmediatamente al nacer o iniciarse horas después.
9.1.1.1. Manejo El manejo de la malrotación intestinal neonatal es quirúrgico. El objetivo principal es el de resolver el vólvulo intestinal si estuviese presente (urgencia quirúrgica), solucionar la obstrucción intestinal (dividiendo las bandas mesentéricas, también llamadas de Ladd que pueden producir obstrucción mecánica a nivel intestinal).
9.1.1.1.1. Reparación Quirúrgica La reparación de la Hernia Diafragmática puede ser una de las cirugías neonatales mínimamente invasivas más demandantes técnicamente.