1. Diagnóstico de enfermería: 00047 Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea r/c hospitalización.
1.1. NOC: Control del riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea
1.1.1. NIC: : 1. Cuidados del paciente encamado
1.1.1.1. Actividades • Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado. • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas. • Vigilar el estado de la piel • Ayudar con las medidas de higiene
1.1.2. NIC: 2. Manejo de presiones
1.1.2.1. Actividades • Vestir al paciente con prendas no ajustadas. • Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede. • Elevar la extremidad lesionada. • Observar si hay zonas de enrojecimiento • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
1.1.3. NIC: 3. Prevención de ulceras por presión
1.1.3.1. Actividades • Utilizar una herramienta de valoración (escala Braden). • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria. • Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
2. Diagnóstico de enfermería: 00032 Patrón Respiratorio ineficaz r/c trauma torácico m/p disnea y taquipnea.
2.1. Noc: Permeabilidad de las vías aéreas.
2.1.1. Nic: :1. Manejo de las vías aéreas
2.1.1.1. Actividades • Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede. • Aspirar secreciones si procede. • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible. • Identificar si el paciente requiere de manera real / potencial la intubación de vías aéreas. • Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios. • Administrar broncodilatadores, si procede • Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos. • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
2.1.2. Nic: 2. Oxigenoterapia
2.1.2.1. Actividades • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede. • Administrar oxígeno suplementario, según órdenes. • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede. • Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción
3. Diagnóstico de enfermería: 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c inmovilidad física.
3.1. NOC: Control del riesgo.
3.1.1. NIC: 1. Manejo de líquidos
3.1.1.1. Actividades • Pesar a diario y controlar la evolución. • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación • Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad. • Monitorizar signos vitals • Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos • Administrar líquidos, si procede. • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
3.1.2. NIC: 2. Monitorización de liquidos
3.1.2.1. Actividades • Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación. • Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede. • Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno. • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio. • Observar distensión en venas del cuello, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.
4. Protocolo de manejo de trauma - Fractura de hueso
4.1. NOC: Restablecer la movilidad completa de todas las articulaciones.
4.1.1. NIC: 1. Disminuir edema, enrojecimiento y dolor
4.1.1.1. Actividades: • Administrar antibiótico y analgésicos prescrito • Aplicar compresas frías. • Inmovilizar la zona afectada. • Elevación de la extremidad (si soporta el paciente) • Realizar movimientos sutiles de las articulaciones próximas.
4.1.2. NIC: 2. Recuperación funcional
4.1.2.1. Actividades: • Estimulación de los músculos con ligeros masajes. • Realizar contracción de los músculos cercanos al segmento inmovilizado.
4.1.3. NIC: 3. Valoración de la integridad cutánea de la zona afectada
4.1.3.1. Actividades: • Observar coloración tisular de la pierna. • Aplicar ungüento, si procede. • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas. • Ayudar con las medidas de higiene
4.2. NOC: Evitar el compromiso de los órganos de la cavidad torácica.
4.2.1. NIC: 1. Estabilización del paciente
4.2.1.1. Actividades • Canalizar dos vías periféricas permeables. • Analgesia epidural. • Intubación endotraqueal. • Ventilación mecánica con presión positiva. Administrar oxígeno a alto flujo. • Evaluar estado de conciencia (Escala de Glasgow) • Evaluar el estado de sedación (RASS)
4.2.2. NIC: 2. Controlar factor de riesgo
4.2.2.1. Actividades: • Posición del paciente no mayor a 35 0 . • Colocar almohadilla suave a los laterales de la lesión torácica. • Asegurar sondas (vesical, nasogástrica) • Detectar posible shock, EPOC. • Auscultar región torácica para detectar presencia de sibilancia, obstrucción, roncus, secreciones, gorgoteo, estertores.
5. Diagnóstico de enfermería: 00004 Riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.
5.1. NOC: Control del riesgo de infección.
5.1.1. NIC: 1. Cuidados de la sonda vesical.
5.1.1.1. Actividades • Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado en la base de la bolsa colectora. • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. • Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede. • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. • Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares. • Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato • Anotar las características del líquido drenado. • Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados. • Observar si hay distensión de la vejiga.
5.1.2. NIC: 2. Cuidados de las heridas
5.1.2.1. Actividades • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas. • Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. • Anotar las características de la herida. • Anotar las características de cualquier drenaje producido. • Limpiar en solución salina, si procede. • Administrar cuidados en la zona IV • Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión si procede. • Vendar de forma adecuada. • Mantener técnica de vendaje estéril al realizarlos cuidados de la herida. • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. • Colocar al paciente de manera que se evite presionar la herida.
5.1.3. NIC: 3. Control de infecciones
5.1.3.1. Actividades • Administrar un agente de inmunización, si procede. • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente. • Usar guantes estériles, si procede. • Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía • Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV. • Administrar terapia de antibióticos, si procede.