1. TRATAMENTO
1.1. Realização da limpeza da ferida e área circundante;
1.1.1. SF 0,9%
1.2. Realização dos curativos assépticos com terapia tópica adequada.
1.2.1. GRAU II: aplicar gaze rayon embebida em ácidos graxos (AGE) ou gaze com petrolatum, gaze estéril e filme transparente;
1.2.2. GRAU III: aplicar gaze com uso de desbridante químico, ocluir com gaze estéril e filme transparente.
1.3. Avaliar o nível de dor;
1.3.1. escala de dor
1.4. Administrar terapia medicamentosa;
1.4.1. caso dor, infecções, conforme PM.
2. CASO CLÍNICO
2.1. LESÃO GRAU II- perda da pele e exposição da derme, em calcâneos direito e esquerdo.
2.2. LESÃO GRAU III- região sacral, bordas enroladas e presença de esfacelo.
3. MEDIDAS PREVENTIVAS
3.1. Elevação da cabeceira a 30º;
3.2. Realização de mudança de decúbito lateral (D e E) 2/2 horas;
3.3. Não massagear áreas avermelhadas;
3.3.1. Ruptura dos capilares;
3.4. Manter os lençóis de cama alinhados e esticados, livre de dobras;
3.5. Manutenção da ingestão nutricional (calórica e proteica) e hídricas adequadas.
3.6. Evitar posicionar a paciente em área de eritema ou LPP.
3.6.1. evitar agravamento da ferida;
3.7. Hidratação de tegumento;
3.7.1. Hidratantes e umectantes.
3.7.1.1. Creme de barreira, substâncias oleosas.
3.7.1.2. Após episódios de incontinência, contato com exsudato, fluidos orgânicos.
3.8. Utilização de colchões terapêuticos/ ortopédicos;
3.8.1. Pneumáticos.
3.9. Manter pele higienizada, seca e limpa;
3.10. Utilizar instrumentos de posicionamento para proteger proeminências ósseas;
3.10.1. Almofadas, coxins, travesseiros, espumas.
3.11. Inspecionar a pele da paciente diariamente em busca de sinais de LPP e eritema não palpável;
3.11.1. Avaliar possíveis pontos de lesões: cóccix, nádegas, ísquio, trocanteres, cotovelos, dispositivos médicos.
3.11.1.1. Pigmentação escura: alterações no tom, temperatura, consistência do tecido com pele adjacente.
4. CAUSAS
4.1. Longa permanência de internação;
4.1.1. Umidade, fricção, pressão, cisalhamento, mobilidade comprometida;
4.1.2. 57 dias;
4.2. Idade avançada;
4.2.1. 64 anos;
4.3. Restrição ao leito;
4.4. Estado nutricional;
4.5. Desidratação;
4.6. Perfusão tecidual;
4.7. Infecção;
5. REFERÊNCIAS
5.1. BARROS, Alba L.B. L. Procedimentos de Enfermagem para a Prática Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2019.
5.1.1. POTTER, Patricia. Fundamentos de Enfermagem. Disponível em: Minha Biblioteca, (9ª edição). Grupo GEN, 2018.
5.1.1.1. VIÉGAS, M.C; SILVA, B.C.C. Coberturas para feridas. POP, Ebserh. 2018.
6. CATEGORIAS
6.1. Grau I- apresenta pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada.
6.1.1. Descoloração da pele, calor, edema, dureza ou dor presentes.
6.1.2. Sobre proeminências ósseas.
6.2. Grau II- Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem esfacelo.
6.2.1. Flitena fechada ou aberta preenchida por líquido seroso.
6.3. Grau III- Perda total da espessura dos tecidos; tecido adiposo subcutâneo pode ser visível.
6.3.1. Ossos, tendões ou músculos não estão expostos.
6.3.2. Pode haver esfacelos.
6.4. Grau IV- Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou dos músculos.
6.4.1. Em algumas partes do leito da ferida, pode aparecer tecido desvitalizado (úmido) ou necrose (seca).
6.5. Não graduáveis/Inclassificáveis- profundidade indeterminada- Perda total da espessura dos tecidos.
6.5.1. Base da úlcera está coberta por tecido desvitalizado (amarelo, acastanhado, cinzentos, verde ou castanho) e/ou necrótico (amarelo escuro, castanho ou preto).
6.5.2. Necessita de procedimento de remoção para expor base da ferida.
6.6. Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada- Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flitena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento.
6.6.1. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, úmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente.
7. TIPOS DE TECIDO
7.1. Esfacelo;
7.1.1. coloração amarelo ou branco, fibrosa;
7.1.2. necessita ser removida pelo médico ou uso de curativo apropriado;
7.2. Necrose
7.2.1. coloração preta, marrom, bege, necrótica;
7.2.2. necessita ser removida pelo médico;
7.3. Granulação;
7.3.1. coloração vermelho, úmido, rumo a cicatrização;
7.4. Ferida exsudativa.
7.4.1. quantidade; cor; consistência, odor;
7.4.2. presença de infecção;
7.4.3. pele ao redor avaliada;
7.4.4. observar presença de sinais flogisticos;
7.5. Epitelização;
8. DRENAGEM
8.1. Serosa;
8.2. Purulenta;
8.3. Serossanguíneo;
8.4. Sanguínea.
9. CUIDADOS DE ENFERMAGEM
9.1. 1- Cuidado da pele e tratamento de incontinência;
9.2. 2- Carga mecânica e instrumentos de suporte;
9.2.1. Posicionamento adequado e uso de superfícies terapêuticas;
9.3. 3- Orientação;
9.3.1. Paciente e cuidador familiar.