Evolución en el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida

1. Epidemiologia del TDAH del adulto

1.1. Trastorno bastante prevalente en los adultos

1.1.1. Los estudios de prevalencia del TDAH en adultos son menos numerosos

1.2. Ligero predominio de los varones

1.2.1. podría deberse a sesgos diagnósticos o de derivación

1.2.2. En población clínica infantil parece haber un predominio de varones con una proporción de 6 a 1, o de 3 a 1 según estudios

1.2.3. En muestras clínicas de pacientes adultos parece que esta desproporción se atenúa.

2. Clínica y diagnóstico

2.1. Diagnóstico del TDAH se efectúa a través de la entrevista clínica

2.1.1. se basa en la identificación de los síntomas y signos clinicos

2.1.2. Los motivos de consulta más frecuentes serán

2.1.2.1. los que dependan de algún trastorno comórbido

2.1.2.2. os provocados por el deterioro que produce el trastorno en su funcionamiento vital.

2.2. Criterios para el diagnóstico infantil pueden no servir para diagnosticar en el adulto

2.2.1. Algunos síntomas de inquietud o hiperactividad son difícilmente aplicables a los adultos

2.2.2. Algunos criterios pueden no ser evidentes

2.2.2.1. A lo largo de la vida, se las ha arreglado para encontrar su “lugar en el mundo” compensando los déficits a través de sus elecciones personales

2.2.3. estudios de seguimiento muestran que algunos síntomas van atenuándose, o incluso desaparecen conforme avanza la edad.

2.2.4. Los síntomas de hiperactividad e impulsividad van disminuyendo, y persisten los correspondientes a la inatención

2.2.5. problemas para el diagnóstico del TDAH del adulto

2.2.5.1. Algunos no experimentan deterioro

2.2.5.2. La comorbilidad con otros trastornos es prácticamente la regla en el TDAH,

2.2.5.3. No existe actualmente prueba de laboratorio que permita identificar los casos con más fiabilidad que la entrevista clínica

2.3. La mejor aproximación diagnóstica debe investigar diversas áreas, y basarse en algún instrumento de valoración

2.3.1. Para detectar posibles casos sería interesante aplicar una breve escala de screening en determinados pacientes

2.3.1.1. •los que tengan antecedentes de TDAH en la infancia.

2.3.1.2. •los que tengan familiares de primer grado con TDAH.

2.3.1.3. •aquellos que sufran trastornos psíquicos que frecuentemente se asocian al TDAH

2.3.2. Hay que intentar verificar la existencia de síntomas desde la infancia.

2.4. Entrevista de screening breve puede utilizarse para identificar posibles pacientes

2.4.1. La ASRS-v1.1 (Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist) es un instrumento útil para la detección de pacientes que sufren TDAH

2.5. La mejor entrevista diagnóstica debe concentrarse en los síntomas de inatención y consecuencias del trastorno para el trabajo y vida diaria

2.5.1. adultos

2.5.1.1. Síntomas más sobresalientes :

2.5.1.1.1. alteraciones del humor

2.5.1.1.2. las dificultades de organización

2.5.1.1.3. los despistes y olvidos frecuentes.

2.5.1.2. Muchos de los síntomas típicos de la infancia adquieren un aspecto diferente en el adulto

2.5.1.3. A menudo tienen dificultades relacionadas con el trabajo como

2.5.1.3.1. conflictos con los jefes

2.5.1.3.2. dificultades para encontrar y mantener los trabajos

2.5.1.3.3. baja eficacia en el desempeño de su labor

2.5.1.4. el TDAH se asocia con más

2.5.1.4.1. sanciones de tráfico

2.5.1.4.2. menor nivel de estudios

2.5.1.4.3. múltiples matrimonios

2.6. Para hacer el diagnóstico hay que confirmar que el problema se presentaba ya en la infancia

2.6.1. esencial hacer una historia infantil completa.

2.6.2. porcentaje de niños no diagnosticados y no tratados se aproxima al 50%

2.6.3. Hay que explorar los síntomas que el paciente tuvo cuando era niño

2.6.3.1. a qué edad comenzaron, su severidad, frecuencia, y persistencia; y cuántos problemas causaron

2.7. Escalas y test neuropsicológicos no son imprescindibles para el diagnóstico

2.7.1. refrendan y ayudan a valorar el grado de afectación, así como la respuesta al tratamiento.

2.7.2. La neuropsicología puede ayudar a validar adicionalmente el diagnóstico de TDAH en los adultos

2.7.3. recomendables instrumentos basados en el DSM que identifican adultos con patrones de síntomas psicosociales, psiquiátricos, y cognitivos similares a los bien documentados hallazgos del TDAH infantil

2.7.3.1. ·Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist

2.7.3.2. ·Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)

2.7.3.3. ·Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)- Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report Form

2.7.3.4. ·Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults

2.7.3.5. ·Wender UTAH Rating Scale (WURS)

2.8. El TDAH del adulto tiene consecuencias muy negativas en casi todas las áreas de la vida del individuo

2.8.1. Los problemas que sufrirá el adulto con TDAH comienzan a fraguarse desde la afectación que experimenta su desempeño académico y relacional durante la infancia

2.8.2. Los adultos con TDAH están menos satisfechos con sus matrimonios, se casan en más ocasiones, y tienen más síntomas psicológicos y de distress personal

2.8.3. tienen unos hábitos de conducción más arriesgados

3. Cambio de síntomas niño --> adulto

3.1. Inatención

3.1.1. NIÑO vs ADULTO:

3.1.1.1. Tiene dificultades para sostener la atención VS dificultad para sostener la atencion leyendo

3.1.1.2. ·Es olvidadizo y se distrae con facilidad AMBOS

3.1.1.3. ·Le cuesta continuar lo que ha empezado VS se concentra mal

3.1.1.4. ·Es desorganizado VS maneja mal el tiempo

3.1.1.5. ·Pierde cosas VS no sabe donde las puso

3.1.1.6. ·No escucha VS dificil acabar tareas

3.2. Hiperactividad

3.2.1. NIÑO VS ADULTO:

3.2.1.1. ·Se revuelve y está inquieto VS inquietud interna

3.2.1.2. ·Corre o trepa en exceso VS insquietud al estar sentado

3.2.1.3. ·No puede jugar o trabajar quieto VS predileccion por trabajos movidos

3.2.1.4. ·Habla en exceso AMBOS

3.2.1.5. ·Parece estar “en marcha”, como si le hubieran dado cuerda VS acelerado agobiado"

4. Concepto e historia

4.1. Prevalencia

4.1.1. Más frecuente en niños 5 y 10 años

4.1.2. Aumento de la actividad motora que no se justifica atendiendo a la edad del niño

4.1.3. Más déficits en atención y concentración que dificultan el rendimiento académico.

4.1.4. El síndrome de hiperactividad puede asociar síntomas de impulsividad.

4.2. TDAH del adulto

4.2.1. surge por la persistencia del problema a lo largo de la vida

4.2.2. del 50 al 70% de los niños que sufren este problema van a continuar presentando síntomas durante la vida adulta

4.2.3. no resulta fácil detectar a adultos

4.2.3.1. por

4.2.3.1.1. el trastorno va modificando sus características

4.2.3.1.2. encuentran formas de compensar sus déficits

4.2.3.1.3. una importante y severa comorbilidad que camufla su presencia.

4.3. Validez del diagnóstico en adultos

4.3.1. se sustenta en

4.3.1.1. tipificación de un cuadro clínico claramente identificable y que persiste a lo largo del tiempo

4.3.1.2. la detección de alteraciones neuropsicológicas y de neuroimagen

4.3.1.3. la respuesta a un tratamiento específico

4.4. infradiagnosticado tanto en los niños como en los adultos

4.4.1. confundir la hiperactividad con la inquietud

4.4.2. estudios muestran que, en realidad, se detectan muchos menos casos de los que en realidad existen

4.4.3. en los niños con este trastorno, el aumento de actividad

4.4.3.1. parece responder más a una necesidad interna de moverse que al interés por conocer lo que les rodea

4.5. Síntomas nucleares del TDAH dependen de una alteración de los procesos psíquicos que regulan el funcionamiento mental y la conducta

4.5.1. En función de los síntomas predominantes, DSM IV TR distingue tres tipos:

4.5.1.1. -Trastorno por déficit de atención e hiperactividad con predominio del déficit de atención.

4.5.1.2. -Trastorno por déficit de atención e hiperactividad con predominio hiperactivo-impulsivo.

4.5.1.3. -Trastorno por déficit de atención e hiperactividad tipo combinado; en el que se asocian síntomas de hiperactividad/impulsividad, y síntomas de inatención.

5. Causas y etiopatogenia

5.1. Al ser un trastorno que surge en la infancia, las causas del TDAH del adulto son aquellas que provocan su aparición en el niño.

5.1.1. El TDAH es un trastorno de base genética

5.1.1.1. depende en gran medida de una importante carga genética comparable a la de otros trastornos psiquiátricos como la

5.1.1.1.1. esquizofrenia

5.1.1.1.2. el trastorno bipolar

5.1.1.2. estudios familiares más simples indican

5.1.1.2.1. riesgo de padecer un TDAH es de 2 a 5 veces mayor para los familiares de primer y segundo grado de los pacientes

5.1.1.3. Los cálculos basados en los estudios de gemelos hallan una heredabilidad global para el TDAH de un 80%

5.1.2. Factores ambientales

5.1.2.1. no son suficientes para que surja el trastorno, pero influyen en su gravedad, su pronóstico, y en la aparición de trastornos comórbidos

5.1.2.2. complicaciones durante el embarazo y el parto se han relacionado también con la aparición de TDAH

5.1.2.2.1. Sobre todo aquellas asociadas a hipoxia fetal.

5.1.2.3. Se han estudiado también factores psicosociales, y factores relacionados con el funcionamiento familiar.

5.1.2.3.1. Influirían como predisponentes inespecíficos para la patología infantil

5.1.3. Trastorno que depende de la disfunción de los sistemas catecolaminérgicos

5.1.3.1. El sistema dopaminérgico está relacionado con los procesos de recompensa y de motivación.

5.1.4. Estudios de neuroimagen estructural y funcional corroboran los hallazgos neuroquímicos

5.1.4.1. Diversos hallazgos ponen de manifiesto el modo como el tratamiento farmacológico modifica las alteraciones funcionales detectadas en el TDAH

6. Comorbilidad

6.1. La mayoría de los adultos con TDAH tienen algún trastorno comórbido

6.1.1. La mayoría de los niños, adolescentes, y adultos con TDAH están afectados por otros trastornos psiquiátricos

6.1.2. El tipo de comorbilidad varía e incluye

6.1.2.1. problemas de aprendizaje

6.1.2.2. trastornos por ansiedad

6.1.2.3. trastornos del estado de ánimo

6.1.2.4. trastornos de personalidad antisocial

6.1.2.5. trastornos por uso de sustancias

6.2. Con el trastorno antisocial de la personalidad

6.2.1. es una de las más frecuentes

6.2.1.1. El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es uno de los que se asocian con más frecuencia al TDAH

6.2.1.2. Diversos estudios prospectivos han señalado la alta frecuencia con que se combinan el TAP y el TDAH en el adulto.

6.2.1.2.1. La prevalencia se multiplica por 2 o por 3 si los síntomas de TDAH persisten en la vida adulta

6.3. Con el trastorno límite de la personalidad

6.3.1. es difícil de averiguar

6.3.1.1. comparte algunos síntomas y algunas repercusiones con el TDAH del adulto

6.3.1.1.1. (impulsividad, inestabilidad relacional y laboral).

6.4. Con los trastornos afectivos

6.4.1. es también frecuente

6.4.1.1. depresión mayor

6.4.1.1.1. Los datos de población infantil apoyan la existencia de esta comorbilidad.

6.4.1.1.2. Algunos han encontrado coincidencia de ambos trastornos en un 15 a un 75% de los pacientes.

6.4.1.1.3. Cuando se estudian poblaciones de adultos con depresión mayor se encuentra que un 16% ha padecido TDAH en la infancia

6.4.1.2. trastorno bipolar

6.4.1.2.1. La frecuencia con la que se presenta el TDAH en niños con TB ha oscilado de un 4 a un 38%

6.4.1.2.2. En pacientes varones con TDAH la frecuencia de TB es de entre un 10 y un 14%, frente a un 4% en los controles.

6.4.1.2.3. En mujeres los porcentajes son de un 10% de TB con una frecuencia en controles de entre un 1 y un 3%

6.4.2. Al comparar los pacientes que sólo sufren un TDAH con los que padecen TDAH y TB se encuentra que estos últimos tienen mayor número de síntomas, tienen con más frecuencia un TDAH combinado, son más graves, y tienen más comorbilidad psiquiátrica

6.5. Con los trastornos por ansiedad

6.5.1. En los niños, tanto en población clínica como en población general, un 25% de los TDAH asocian algún trastorno de ansiedad

6.5.2. La prevalencia de trastornos por ansiedad en adultos con TDAH oscilaría entre un 30 y un 50%.

6.5.3. Un 10% de quienes sufren ataques de pánico habrían padecido TDAH en la infancia

6.6. Con trastornos en el control de los impulsos

6.6.1. Los trastornos psíquicos que indican un deterioro en el control de los impulsos se asocian con frecuencia al TDAH.

6.7. Conductas autolesivas y suicidio

6.7.1. Parece que el TDAH aumenta la probabilidad de conductas autolesivas, y aparece como un posible factor de riesgo suicida en varones

6.8. Conducta sexual impulsiva

6.8.1. En individuos que padecen una parafilia se ha encontrado un 50% de antecedentes de TDAH. Parece que el TDAH se asociaría a las conductas parafílicas y no sólo a los comportamientos sexualmente impulsivos

6.9. Juego patológico

6.9.1. El trastorno de juego patológico es el trastorno del control de los impulsos que más se ha relacionado con el TDAH.

6.9.2. De hecho el DSM IV TR9 indica que los síntomas de TDAH en la infancia predisponen a la existencia de un problema de juego patológico en la vida adulta.

6.10. Con los trastornos de la conducta alimentaria

6.10.1. La bulimia nerviosa comparte con el TDAH la alteración en el control de los impulsos.

6.11. Con el trastorno por uso de sustancias (TUS)

6.11.1. es también muy frecuente

6.11.1.1. Los niños con TDAH tienen más probabilidades de desarrollar TUS durante su adolescencia.

6.11.1.2. La frecuencia de estos trastornos en quien padeció durante la infancia un TDAH sería de 2 a 4 veces mayor que en los controles

6.11.1.3. Casi todas las investigaciones encuentran que la asociación TUS-TDAH es más frecuente si persisten los síntomas de TDAH, y si hay un trastorno de personalidad antisocial comórbido

7. Tratamiento

7.1. Los fármacos empleados en el TDAH del niño son la base del tratamiento de este trastorno en el adulto

7.1.1. tratamientos intentados en adultos han seguido las pautas de los empleados en la población infantil.

7.1.1.1. incluyen

7.1.1.1.1. uso de psicofármacos

7.1.1.1.2. intervenciones psicoeducativas

7.1.1.1.3. terapia cognitivo-conductual

7.2. Tratamiento farmacológico del TDAH del adulto

7.2.1. -Fármacos psicoestimulantes:

7.2.1.1. •Metilfenidato

7.2.1.2. •Anfetaminas (no comercializadas en España)

7.2.1.3. •Pemolina (no comercializadas en España)

7.2.1.4. •Modafinilo (no indicado en España para el tratamiento del TDAH)

7.2.2. -Fármacos no psicoestimulantes:

7.2.2.1. •Antidepresivos (sin indicación en TDAH) ·Desipramina ·Bupropion ·Reboxetina •Atomoxetina

7.2.3. Todos tienen en común aumentar de un modo u otro la transmisión catecolaminérgica, que se supone está en la base neuroquímica del TDAH