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HISTORIA CLINICA por Mind Map: HISTORIA CLINICA

1. ¿Por qué se debe controlar la calidad de la historia clinica?

1.1. Sirve de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamientos

1.1.1. Fines legales

1.1.2. Financiación de la asistencia

1.1.3. Docencia

1.1.4. Gestión de la calidad

1.1.5. Datos clínicos para actividades administrativas

2. DEFINICIÓN: Documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia.

2.1. ANAMNESIS

2.1.1. Surge de la entrevista, la proporciona el paciente e incluye

2.1.1.1. sintomas

2.1.1.2. antecedentes

2.1.1.3. factores de riesgo

2.1.1.4. Automedicacion

2.2. EXAMEN FISICO

2.3. COMPLEMENTARIOS

2.4. JUICIOS DE VALOR

2.4.1. Formulados por el personal medico para fundamentar su diagnóstico y tratamiento.

2.5. TRATAMIENTO

3. CARACTERISTICAS: -Confidencial o privada -Seguridad -Disponibilidad -Unica o individual

4. REQUISITOS

4.1. Veracidad

4.1.1. Documento veraz

4.2. Exacta

4.3. Rigor técnico

4.3.1. Con criterios objetivos y cientificos, respetuosa para el usuario.

4.4. Completa

4.4.1. Con datos suficientes acerca de la patologia del paciente

4.4.2. Incluir todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial.

4.5. Identificacion

4.5.1. Nombres, apellidos y registro del profesional

5. CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

5.1. La evaluacion de la calidad se puede hacer desde 2 enfoques

5.1.1. Se revisan las historias y las deficiencias detectadas en las mismas se corrigen en un plazo de tiempo determinado y pactado previamente con el autor de la historia.

5.1.2. Revisión de las historias y los resultados se informa a los autores para que conozcan los posibles déficits y se adopten las medidas de corrección, no se completan las historias en las que se han detectado las deficiencias.

5.2. Tipos de revisiones

5.2.1. Cuantitativa

5.2.1.1. Se revisa la presencia de los diferentes documentos que integran la historia, la cumplimentación de los mismos, así como, otros aspectos tales como su ordenación

5.2.1.1.1. 1. Correcta identificación del paciente en todos los documentos. 2. Presencia de todos los documentos necesarios y grado de cumplimentación. 3. Autentificación: anotaciones fechadas y firmadas. 4. Normalización de documentos. 5. Ordenación de la historia. 6. Prácticas o uso de anotaciones correctas

5.2.2. Cualitativa

5.2.2.1. Se analiza el contenido informativo de la historia.

5.2.2.1.1. 1. Completa y coherente anotación de diagnósticos. 2. Coherencia en las anotaciones de todos los que intervienen en el cuidado del paciente. 3. Descripción y justificación de la evolución. 4. Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias. 5. Prácticas de documentación: legibilidad, uso de abreviaturas, evitar observaciones o comentarios ajenos, inexplicables omisiones de tiempo. 6. Presencia de sucesos potencialmente evitables.